Высокий риск различных осложнений при выполнении эзофагэктомии резко ограничивает показания к ее выполнению (28). Birkmeyer сообщил, что летальность при эзофагэктомии колеблется от 8% до 23% (28). С целью снижения осложнений и летальности при открытой эзофагэктомии мы избрали минимально инвазивный подход. Мы подробно описали технику и наш опыт в Университете Питтсбурга (29). Мы сообщали о наших результатах выполнения 222 минимально-инвазивных эзофагэктомий (MИЭ) (29). MИЭ успешно были завершены без хирургической конверсии у 206 (92,8%) пациентов. Медианное пребывание в ОРИТ - 1 день, а пребывание в больнице - 7 дней. Оперативная летальность составила 1,4%. Онкологические результаты были сопоставимыми с результатами открытой эзофагэктомии.
В последнее время сообщалось о первых результатах многоцентрового исследования Фазы II (Восточная кооперативная онкологическая группа, ECOG 2202) для оценки результатов MИЭ в мультистационарных условиях (30). В этом многоцентровом совместном групповом исследовании было зарегистрировано в общей сложности 106 пациентов. Это исследование показало низкий процент осложнений и летальности - менее 2% (30). Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ - 2 дня. При среднем контроле в течение 19 месяцев общая выживаемость для всей когорты составляла 50% (95% доверительный интервал 35-65%). Стационарная выживаемость была аналогична выживаемости после открытой эзофагэктомии.
Качество жизни после эзофагэктомии также является важным фактором для пациентов. Не было обнаружено существенных различий между до- и послеоперационными оценками, указывающими на сохранение качества жизни.
Сравнительные исследования
Есть несколько сравнительных исследований МИЭ с открытой эзофагэктомией (31 - 34). Рандомизированных исследований не проводилось при сравнении открытой эзофагэктомии и МИЭ с торакоскопическим и лапароскопическим доступами. Nguyen и соав. в ретроспективном исследовании сравнивали минимально инвазивные (n = 18) и открытые (n = 16) эзофагэктомии (31). Среднее время операции, кровопотеря и продолжительность пребывания в реанимации уменьшались при минимально инвазивном подходе по сравнению с открытой трансторакальной или трансхиатальной эзофагэктомией. Частота респираторных осложнений была сходной между группами. Однако данное ретроспективное исследование имело ограничения, т.к. у пациентов, у которых была выполнена открытая эзофагэктомия, были с более поздними стадиями рака. К тому же, открытые эзофагэктомии выполнялись группой из четырех хирургов, тогда как МИЭ выполнял один хирург с опытом минимально инвазивной хирургии пищевода. Кроме того, эти операции выполнялись в разные периоды времени, и, возможно, были различия в уровне профессиональной подготовки.
Narumiya и соавт. сообщили о результатах проспективного исследования 40 пациентов, назначенных на открытый подход (с традиционной лапаротомией и торакотомией) или менее инвазивный подход к эзофагэктомии с «мини» -торакотомией и «мини»-лапаротомией (32). Пациенты, назначаемые на менее инвазивный операции, имели более низкую потребность в наркотических анальгетиках, имели меньший уровень медиатора IL-6 и меньший срок пребывания в больнице. В минимально инвазивной группе восстановление жизненно важных показателей было быстрее. Разумно ожидать, что эти преимущества будут присутствовать или улучшаться с полным минимально инвазивным подходом (лапароскопия и торакоскопия). Taguchi и соавт. также продемонстрировали лучшее сохранение легочной функции и качества жизни при выполнении торакоскопического доступа (33).
Выводы
Резекция пищевода имеет первостепенное лечебное значение у пациентов с резектабельным образованием пищевода. Существует несколько противоречий относительно идеального доступа при выполнении резекции пищевода. Выбор хирургического доступа обычно основывается, прежде всего, на предпочтениях оператора и конкретной больницы, однако, уитываются потенциальные преимущества и недостатки каждого доступа. Основываясь на нашем опыте и обзоре, наш нынешний предпочтительный подход состоит в том, чтобы выполнить минимально инвазивную эзофагэктомию по типу Льюиса с 2-зональной лимфаденэктомией у пациентов с резектабельным раком пищевода. Преимущества этого подхода включают возможность лучшего доступа к краю резекции желудка, выполнение медиастинальной лимфаденэктомии, снижение частоты осложнений со стороны анастомоза и возвратного гортанного нерва.