ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра госпитальной терапии.
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Совалкин В.И.
Преподаватель: к.м.н.,асс.Пайманов И.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Игнатенко Татьяна Владимировна
50 лет.
Куратор: Филимонова Ю.С.
студентка 605 группы лечебного факультета
Омск 2011 г.
Паспортная часть.
Ф.И.О. Игнатенко Татьяна Владимировна
Дата рождения: 13.07.1961 г
Возраст: 50 лет
Образование: среднее
Место работы: не работающий (инвалид 2 группы)
Домашний адрес: Омская область, с. Сад Комисарова, ул. Музейная,25
Дата поступления: 26.092011г.
Клинический диагноз:
- Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести,
декомпенсация
- Осложнение основного заболевания: Диабетическая полинейропатия.
Диабетическая ретинопатия.
- Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3, риск 4. ИБС: стенокардия,
ФК 2-3. Ишемическая кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана.
Формирующийся стеноз митрального клапана. ХСН 2А, ФК3. Ожирение 3 степени
(ИМТ 46,5 кг/м2) смешанного генеза. Хронический холецистит, вне обострения.
Основные синдромы.
1. Гипергликемический синдром.
2. Полинейропатический синдром.
3. Гипертонический синдром
4. Синдром сердечной недостаточности.
Гипергликемический синдром поставлен на основании:
- повышения уровня глюкозы в плазме капиллярной крови натощак более 7 ммоль/л (12 ммоль/л).
- гликозилированный гемоглобин 7,6 % при норме 4,8-5,9.
Полинейропатический синдром поставлен на основании:
- жалоб больной: на онемение и похолодание ног, ощущения жжения, судороги в мышцах ног.
Гипертонический синдром поставлен на основании:
- жалоб больной: на головную боль, головокружение, шум в ушах;
-анамнеза заболевания: повышение артериального давления в течение 10 лет (максимально 240/140 мм.рт.ст.), адаптированное 150/100 мм.рт.ст.
Синдром сердечной недостаточности поставлен на основании:
- жалоб больной: на боли в области сердца до 3-4 раз в день, сжимающие, давящие, купирующиеся приёмом изокета-спрея; на одышку при физической нагрузке; отёки на ногах, появляющиеся ближе к вечеру.
Дифференциальный диагноз.
Ведущим является гипергликемический синдром.
Гипергликемический синдром может встречаться при таких заболеваниях как сахарный диабет I типа, болезни Иценко- Кушинга, акромегалии. Для всех этих заболеваний характерно повышение уровня глюкозы в плазме капилярной крови натощак более 7 ммоль/л.
Для сахарного диабета I типа характерно острое начало с резко выраженными клиническими проявлениями – жажда, полиурия, снижение массы тела. У моей больной заболевание развилось в возрасте 49 лет, что указывает на сахарный диабет II типа, наблюдалось постепенное начало заболевания, симптоматика выражена слабо. Кроме того, больная прибавила в массе тела за 6 месяцев 20 кг. Для диагностики необходимо определить уровень С-пептида (при I типе он будет снижен) и наличие антител JCA, GAD.
При болезни Иценко-Кушинга гипергликемия связана с повышением уровня кортизола и заключается в стойкой стимуляции глюконеогенеза и гликолиза в мышцах и печени. При болезни Иценко-Кушинга имеются свои особенности в клинике - жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета), и спины. Типична атрофия ягодичных и бедренных мышц («скошенные ягодицы»), появление полос растяжения - стрий. Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, располагаются на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез, плеч. Характерно развитие остеопороза. У моей больной подкожно-жировая клетчатка распределена не равномерно, с избыточным отложением на животе, но стрии отсутствуют, признаков остеопороза нет. В качестве диагностики можно определить в крови уровень кортизола, АКТГ. При болезни Иценко-Кушинга эти показатели будут повышены.
При акромегалии причиной гипергликемии является избыточная секреция соматотропного гормона аденомой гипофиза. При акромегалии при осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей, стоп, пяточных костей. Нередко выступает вперед нижняя челюсть (прогнатизм), а также увеличиваются межзубные промежутки. Кожа утолщена, с грубыми складками, особенно на лице, поверхность кожи жирная. В некоторых случаях встречается меланодермия. Грудная клетка становится бочкообразной, межреберные промежутки увеличиваются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развивается кифосколиоз позвоночника. Отмечается увеличение внутренних органов (спланхномегалия). У моей больной все эти проявления отсутствуют. Но эти симптомы появляются на поздней стадии заболевания. Поэтому на ранней стадии главными являются лабораторные критерии диагностики акромегалии. Определяют уровень содержанияния в крови: соматотропного гормона утром и после теста с глюкозой и ИРФ I - инсулиноподобного ростового фактора. При акромегалии они будут повышены.
Обоснование диагноза.
Сахарный диабет II типа поставлен на основании:
- жалоб больной: на сухость во рту, жажду;
- анамнеза заболевания: заболевание развилось в возрасте 49 лет, постепенно, симптоматика выражена слабо, прибавила в массе на 20 кг.
- лабораторных данных: повышение уровня глюкозы в плазме капилярной крови натощак более 7 ммоль/л (12 ммоль/л) и гликозилированный гемоглобин 7,6 % при норме 4,8-5,9.
Средней степени тяжести, так как у пациентки имеются умеренно выраженные осложнения (ретинопатия, полинейропатия) и компенсация углеводного обмена не достигается одной диетой.
Декомпенсация, так какуровень глюкозы, не смотря на проводимую терапию, выше 9 ммоль/л.
Диабетическая полинейропатия поставлена наосновании жалоб больной на онемение и похолодание ног, ощущения жжения, судороги в мышцах ног.
Диабетическая ретинопатия поставлена на основании жалоб больной на снижение зрения, но для подтверждения диагноза необходим осмотр офтальмолога.
Лечение.
1. Соблюдение диеты: диетотерапия при сахарном диабете II типа должна отвечать следующим требованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.); низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должно превышать 30-35 процентов суточной энергетической потребности; углеводы должны обеспечивать 60 процентов, белки не более 15 процентов калорийности суточного рациона; рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов, богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальными таблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которые можно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты, которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно в течение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нет противопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимо ограничить или исключить прием алкоголя.
2. Назначение пероральных сахароснижающих препаратов: бигуаниды - сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в крови имеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие на периферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность, повышают захват глюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина с рецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью, всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит.
Метформин 1000 мг, per os, 2 раза в день.
Rp.: Methformini 0,5
D.t.d. N. 60 in tabl.
S. По 1 таблетке на приём 2 раза в день.
3. Лечение полинейропатии: Мильгамма способствует усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесса кроветворения.
Rp.: Sol. Milgammi 2,0
D.t.d. № 5 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно один раз в день.
4. β – адреноблокаторы: уменьшение потребности миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС и снижения сократимости, удлинение диастолы, улучшение перфузии миокарда.
Бипрол 10 мг, per os, утром
Rp.: Biproli 0,01
D.t.d. N. 30 in tabl.
S. По 1 таблетке на приём утром.
5. Блокаторы Са-каналов: оказывают антиангинальное и гипотензивное действие.
Амлодипин 10 мг, per os, вечером
Rp.: Amlodipini 0,01
D.t.d. N. 30 in tabl.
S. По 1 таблетке на приём вечером.
6. Антиагреганты: в основе механизма действия лежит необратимая ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов.
Кардиомагнил 75 мг, per os, утром.
Rp.: Kardiomagnili 0,075
D.t.d. N. 100 in tabl.
S. По 1 таблетке на приём утром.
7. Диуретики: оказывает диуретическое, вазодилатирующее, гипотензивное действие.
Индапамид –МВ 1,5 мг, per os, утром.
Rp.: Indapamidi 0,00015
D.t.d. N. 100 in tabl.
S. По 1 таблетке на приём утром.
8. Гиполипидемические средства: снижает концентрацию в крови ЛПОНП, ЛПНП и ТГ, умеренно увеличивает - ЛПВП.
Кардиостатин 20 мг, per os, вечером
Rp.: Kardiostatini 0,02
D.t.d. N. 30 in tabl.
S. По 1 таблетке на приём вечером.
9. Обучение больной, в т.ч самоконтролю уровня гликемии.
Рекомендации.
· Методы самоконтроля (контроль за показателями сахара крови и мочи, массой тела);
· Соблюдение диеты;
· Физическая нагрузка - способствует снижению веса, поскольку она увеличивает расход энергии организма. Во время движения мышцы поглощают гораздо больше глюкозы, чем в покое. Это приводит к снижению сахара крови.
· Приём пероральных сахароснижающих препаратов.
· Лечение осложнений.
Прогноз.
При адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания прогноз относительно благоприятный. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.