ФЕДЕРАЛЬНОЕ Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.
Преподаватель:
История болезни
ФИО ребенка, возраст, дата рождения
Диагноз основной:
Осложнение основного диагноза:
Диагноз сопутствующий:
Куратор:
Сроки курации:
Уфа – 2017 г.
Паспортная часть
ФИО ребенка.
Возраст, дата рождения.
Домашний адрес.
Организованность: посещает д/с, школу, н/о.
ФИО родителей, образование, место работы.
Дата поступления в клинику.
Сроки курации.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент курации:
История настоящего заболевания
В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:
Сколько времени болеет ребенок?
С каких признаков началось заболевание?
Последовательность развития болезни до дня курации: динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; на какой день болезни обратились к врачу; объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.
История жизни ребенка
Акушерский анамнез
От какой беременности и каких родов родился ребенок?
Чем закончились предыдущие беременности?
Каково здоровье живых детей?
Состояние здоровья матери во время беременности:
наблюдались ли гестозы (их проявления);
перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);
осложнения беременности (их проявления);
условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;
режим дня и особенности питания беременной.
Характеристика родов:
продолжительность;
каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);
в каком предлежании происходили роды;
оказывалось ли пособие в родах (какое);
были ли осложнения в родах (какие);
Период новорожденности
Срок гестации (доношен или нет)?
Какова была масса тела и рост при рождении?
Какова была оценка по шкале Апгар?
Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?
Когда был впервые приложен к груди и как сосал?
На какой день отпал пуповинный остаток?
Как заживала пупочная ранка?
Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?
Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?
Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?
На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?
На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?
Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?
Развитие ребенка на первом году жизни
Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?
Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?
Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?
Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?
Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?
Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?
Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.
Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).
Развитие ребенка после года
Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.
Перенесенные заболевания.
Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.
Аллергологический анамнез
Индивидуальный:
имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;
имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;
отмечались ли реакции на прививки;
отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;
состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обо стрений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;
Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).
Аллергологический:
установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;
проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.
Жилищно-бытовые условия:
живет в доме или квартире;
есть ли сырость и плесень в помещении;
наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;
какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).
Семейный анамнез
Возраст родителей ребенка.
Состояние здоровья родителей и других членов семьи.
Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).