Цель реанимационной помощи — обеспечение тканей адекватным количеством кислорода, необходимым для поддержания в них метаболических процессов.
Уровень потребления кислорода тканями обеспечивается сердечным выбросом, концентрацией гемоглобина и насыщением крови кислородом, а определяется разницей его насыщения в артериальной и венозной крови. А поскольку при геморрагическом шоке прежде всего возникают гиповолемия, снижение сердечного выброса и концентрации гемоглобина, то коррекция этих нарушений и является первоочередной задачей при сохранении функции легких после остановки кровотечения.
Остановка кровотечения является первым условием эффективности всех мероприятий по терапии геморрагического шока.
Поддержание сердечного выброса достигается правильным выбором, количеством, очередностью и своевременностью применения инфузионно-трансфузионных сред. Наибольшее и более быстрое повышение сердечного выброса достигается с помощью коллоидных растворов, с которых и следует начинать трансфузионную терапию геморрагического шока (после остановки кровотечения). И требуется лишь 1/3 объема необходимых для такого же повышения сердечного выброса кристаллоидных растворов. Однако последние имеют преимущества перед коллоидными растворами и их предпочтительнее вводить при кровопотерях, не угрожающих жизни.
Восстановление содержания гемоглобина в крови проводится (при остановленном кровотечении) после восстановления сердечного выброса, поскольку без этого критерия гемотрансфузионная терапия не приводит к должному повышению потребления кислорода тканями. Следовательно, достижение уровня гемоглобина 100 г/л не всегда является отражением должной оксигенации тканей. Поэтому содержание гемоглобина в крови не может считаться абсолютным показателем для назначения гемотрансфузии.
При устранении дефицита ОЦК в связи с геморрагическим шоком необходимо руководствоваться следующими правилами:
• дефицит ОЦК = % кровопотери · норму ОЦК в конкретном случае;
• кровопотеря в объеме до 20% ОЦК не требует гемотрансфузии;
• быстрое увеличение объема сердечного выброса достигается с помощью коллоидных растворов;
• наиболее высоким объемным эффектом, превышающим количество вводимого вещества, обладают истинные плазмоэкспандеры (плазма, 5 — 10% раствор человеческого альбумина, гипертонические растворы и др.);
• растворы с молекулярной массой меньше 40 000 быстро выводятся из кровяного русла;
• для определения необходимого объема кристаллоидов используется формула: рассчитанный дефицит ОЦК · 3, поскольку в сосудистом русле их задерживается только 20-30%;
• вначале вводятся коллоидные растворы и истинные плазмоэкспандеры, затем кристаллоидные растворы и одновременно с ними по мере восстановления сердечного выброса проводится гемотрансфузия по показаниям.
Оксигенация крови достигается благодаря поддержанию адекватного дыхания и окенгенотерапии. При геморрагическом шоке почти всегда возникает необходимость в респираторной поддержке от использования подачи кислорода через носовой катетер или маску до ИВЛ. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом должно быть не менее 92%. ИВЛ обычно используется в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (5—7 мм вод.ст.).
Поддержание сердечной деятельности должно быть направленным на увеличение объема крови, выбрасываемой из желудочка, и снижение венозного (капиллярного) давления для предупреждения развития отека легких (при массивной инфузионной терапии, особенно при явлениях олигурии или анурии).
Остановка кровотечения нередко может быть связана с оперативными вмешательствами, при которых большое значение придается обезболиванию, ведению наркоза.
К ургентным мероприятиям при геморрагическом шоке следует отнести также применение больших доз гпюкокортикоидов (0,5 — 1,0 г преднизолона или эквивалентных доз дексаметазона ), хотя их эффективность окончательно не установлена; введение 4% раствора бикарбоната натрия из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела для коррекции метаболического ацидоза; терапию водно-электролитных нарушений и коагулопатии.
Необходимым условием эффективности проводимых мероприятий является поддержание адекватного диуреза (50—70 мл/ч) с помощью лазикса (из расчета 10—20 мг на каждый литр перелитой жидкости) после нормализации ОЦК, оцененного по величине ЦВД (80—120 мм. вод.ст.) и АД (> 100 мм рт.ст,).
Инфузионно-трансфузионная терапия. Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии зависит от правильного выбора лекарственных средств, порядка и скорости их введения, а также учета объема кровопотери.
Гемотрансфузия включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов.
Переливанке компонентов крови, хотя и должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым. Эритроцитарная масса — основной клеточный компонент крови готовится центрифугированием цельной крови с отделением 2/3 объема плазмы. Она используется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство восполнения ОЦК. Обычно эритроцитарная масса вводится с низкой скоростью.
При необходимости более быстрого введения (что, как правило, имеет место при геморрагическом шоке) се смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно переливание отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что показано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе НЬА. Использование тромбоцитарной массы показано при коагулопатиях, особенно при сниженном содержании тромбоцитов (меньше 50x109/л).
Из препаратов плазмы крови широко используются свежезамороженная плазма (СЗП), криопреципитат и альбумин.
Плазма получается после отделения эритроцитарной массы, замораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при температуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недостающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных.
Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII и др. Может использоваться при коагулопатии, но не с другими целями.
Альбумин — высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давления. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интеретициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стенки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких.
Использование коллоидных и кристаллоидных растворов. При гиповолемическом шоке инфузионная терапия имеет первостепенную значимость. С ее помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстицналыюго объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС. С этой целью используются коллоидные и кристаллоидные растворы. Принимая во внимание существующие различные мнения по применению того или другого вида жидкости, необходимо руководствоваться их характеристиками.
Использование коллоидных растворов основано на большой молекулярной массе их частиц. Это позволяет им долгое время оставаться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы). Поэтому внутривенная инфузия коллоидных растворов предусматривает (прежде всего) поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови и тем самым микроциркуляцию.
К коллоидам относятся лекарственные жидкости на основе белков (5%, 10%, 25% растворы альбумина), декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмаиа ), препараты желатина (желатиноль), препараты гидроксиэтилкрахмала [5—10% раствор транексамовой кислоты (трансамча) НАЕS- steril, HES и др.].
Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способствуют фибринолизу, а значит могут спровоцировать повышенную кровоточивость. Но антикоагуляционный эффект коллоидов может проявиться при введении их в большом количестве (до 1,5 - 2,0 л/сут). Поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним. Растворы декстранов могут способствовать развитию печеночной недостаточности, что связывается со снижением эффектного фильтрационного давления, определяющего скорость клубочковой фильтрации.
Кристаллоидные (иатрийсодержащие) растворы используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотонического раствора натрия хлорида, а остальная часть переходит в интсрстициальную область. Они предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, восстановления осмоляльности плазмы.
Основные кристаллоидные растворы: изотонический натрия хлорида, Рингера. Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др.
Отдельно следует отметить растворы глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%). Они намного более других кристаллоидов повышают осмолярность плазмы, а значит резко увеличивают осмотическое давление крови, что следует учитывать при проведении инфузионной терапии. Кроме того, глюкоза используется для всех энергетических затрат мозга, и в случае церебральной ишемии, что обычно имеет место при геморрагическом шоке, она будет стимулировать анаэробный гликолиз. Накопление лактата усугубит уже имевшуюся ишемию мозга. Следовательно, можно считать неоправданным (даже вредным) увлечение многих врачей инфузией глюкозы в больших количествах, особенно в критических ситуациях.
Таким образом, заканчивая характеристику коллоидов и кристаллоидов, можно отметить следующее:
• при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный дефицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициапыного пространства;
• при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов;
• при небольших объемах кровопотери можно сразу начать переливание кристаллоидных растворов;
• при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5—2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (повышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций почек, аллергические реакции и др.);
• целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реанимации больных с гиповолемическим шоком имеет примерно одинаковую эффективность (по выживаемости).
Полиорганные нарушения при геморрагическом шоке и их коррекция. Сердечно-сосудистые нарушения. Развитие сердечной недостаточности при проведении интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии геморрагического шока имеет несколько стадий: стадия А — увеличение диастолического наполнения параллельно с повышением давления заклинивания в легочных капиллярах; стадия Б — снижение УОС, что сопровождается увеличением ЧСС для компенсации МОС; стадия В — дальнейшее снижение УОС, когда и тахикардия уже не компенсирует МОС и развивается стадия сердечной декомпенсации с прогрессивным возрастанием периферического сосудистого сопротивления.
Исходя из изложенного, фармакотерапия сердечной недостаточности должна быть направлена на снижение венозного (капиллярного) давления для предупреждения отека легких (в стадии А), а также на увеличение сердечного выброса (в стадии Б).
Для коррекции сниженного сердечного выброса при повышении диастолического наполнения (ориентировочная оценка по среднему артериальному давлению) показаны добутамин, амринои или их сочетание.
Добутамин (β1-адреномиметик) проявляет выраженный кардиотонический эффект и слабое сосудорасширяющее влияние. Титруется в дозе 5—30 мкг/кг-мин. Амринон — синтетический кардиотонический препарат нестероидной структуры выраженно расширяет сосуды (артерии и вены) и повышает сократительную активность миокарда, вводится по 50—10 мкг/кг-мин. Кратковременные перфузии этих препаратов обеспечивают продолжительное улучшение сердечной деятельности.
Дофамин (дофаминомиметик, при значительных концентрациях стимулирует λ- и β адренорецепторы) проявляет неоднозначный кардиогенный эффект в зависимости от дозы. В дозах 1- -3 мкг/кг-мин вызывает дилатацию почечных и церебральных сосудов (почечная доза), 4—10 мкг/кг-мин — повышает сердечный выброс (кардиотонический эффект), 10—20 мкг/кг-мин — проявляет сочетание первых двух эффектов и в дозе более 20 мкг/кг-мин
вызывает вазоконстрикцию (адреностимулирующий эффект). Не рекомендуется использовать при аритмиях.
Адреналина гидротартрат назначается при стойкой артериальной гипотензии, а также интракардиалыю при остановке сердца. Выпускается в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл, разводится в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида до концентрации 4 мкг/мл. Вводится со скоростью 1—4 мкг/мин.
При выраженной ишемии и инфаркте миокарда при адекватном АД используется нитроглицерин (50 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида по 10—100 мкг/мин).
Дыхательная недостаточность. Развитие дыхательной недостаточности при геморрагическом шоке — нередкое явление. Дыхательная недостаточность (ДН) начинается с периода, когда аппарат внешнего дыхания не обеспечивает должного газообмена в легочных капиллярах, что снижает насыщение венозной крови кислородом в легких. При этом возникают гипоксия и гиперкапния. Усиленная работа дыхательных мышц для компенсации этих нарушений должна расцениваться как ДН. Ее развитию при геморрагическом шоке способствуют многие факторы: нарушение микроциркуляции в легких, недостаточность дренажных механизмов (мокрота и отек слизистых дыхательных путей, бронхоспастические реакции) и утомляемость дыхательной мускулатуры.
Клинические проявления ДН: одышка и тахипноэ, диффузный цианоз, артериальная гипо- или гипертензия, психические нарушения в связи с гипоксией и гиперкапнией. По степени снижения насыщения артериальной крови кислородом (рО2), насыщения гемоглобина кислородом (рНЬО2) и повышения гиперкапнии (рСО2) выделяют легкую (рО2 — 50 мм рт.ст., рСО2 — 50 мм рт.ст.), умеренную (рО2 — от 50 до 30 мм рт.ст., рСО2 — 50 мм рт.ст.) и тяжелую (рО2 < 30 мм рт.ст, рСО2 > 50 мм рт.ст.), степени вентиляционной недостаточности.
Острая легочная недостаточность возникает при отеке легких и респираторном дистресс-синдроме.
Отек легких развивается при транскапиллярном переходе жидкости, обусловленном высоким гидростатическим давлением крови в капиллярах (гидростатический отек легких), повышением проницаемости капиллярной стенки (отек легких обусловленный повреждением эндотелий капилляров) и сочетанием этих факторов (комбинированный отек легких).
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) характеризуется уплотнением гиалиновых мембран и альвеолярным кровотечением. Название такое синдром получил в связи со схожестью с респираторным дистресс-синдромом новорожденных. Термин впервые введен за рубежом в 1967 г. Патология характеризуется тяжелой одышкой, гипоксемией и диффузной инфильтрацией легочной ткани (на рентгенограмме). Преморбидными состояниями для РДСВ считаются: высокотравматичные операции, интенсивная лекарственная терапия, гемотрансфузии, септические состояния, аспирация желудочного содержимого, заболевания печени с повышением активности печеночных ферментов, панкреатиты.
К мероприятиям экстренной помощи при дыхательной недостаточности относятся оксигенотерапия и ИВЛ. Оксигенотерапия направлена на увеличение количества кислорода в артериальной крови при вдыхании смесей газов с повышенным его содержанием с целью улучшения тканевой оксигенации. При спонтанном дыхании подача дыхательных смесей с повышенным содержанием кислорода осуществляется с помощью носовых катетеров (дыхательная смесь содержит до 45% кислорода) и лицевых масок (до 50—60 % кислорода во вдыхаемой смеси).
При массивной кровопотере показано проведение ИВЛ. Традиционная объемная ИВЛ, как правило, позволяет адекватно замешать функцию дыхания и поддерживать приемлемый уровень рО2 и рСО2 Показано удлинение фазы вдоха (ТІ:ТЕ не менее 1:1). применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ не менее 5 мм вод.ст). Решение о прекращении ИВЛ принимается после стабилизации показателей гемодинамики, восстановления тканевой перфузии, кислородотранспортной функции крови. Развитие у больной признаков респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), особенно его прогрессивное нарастание, часто требует проведения продленной ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным соотношением вдох: выдох (Т1:ТЕ до 4:1). При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии возможно увеличение ПДКВ до 20—25 мм вод.ст.
Помощь при почечно-печеночной недостаточности оказывается с учетом стадии процесса и механизма ее развитая. Почечная недостаточность при геморрагическом шоке обусловлена преренальными и интраренальными факторами. Преренальные факторы — это нарушения гемодинамики, характерные для гиповолемии и приводящие к ишемии и гипоксии почек. Первоначальные функциональные нарушения, клинически проявляющиеся олигурией и анурией, могут заканчиваться органическими повреждениями почечных структур. Повышение концентрации остаточного азота и мочевины наблюдается при функциональных и органических изменениях в почках. Повышение концентрации креатинина в плазме крови, снижение концентрационного клиренса и клиренса осмотически свободной воды ближе к нулю характеризуют уже органические повреждения почек.
Почечная недостаточность часто сочетается с печеночной, что характеризуется повышенным содержанием в сыворотке крови билирубина и значительным возрастанием уровня сывороточных аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), обшей ЛДГ. Это сопровождается геморрагическим синдромом в связи с нарушением протромбинообразовательной функции печени.
В процессе развития почечно-печеночной недостаточности выделяют стадии: начальную (снижение диуреза < 50 мл/ч), олигурическую (снижение диуреза < 30 мл/ч), анурическую (отсутствие мочи) и полиурическую (более 2 л мочи в сутки при гипоизостенурии).
Профилактика и лечение функциональной ОПН достигается применением фуросемида (по 20—80 мг через 4—6 ч) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, курантил). При отсутствии эффекта дозу фуросемида увеличивают до 500—1000 мг в течение часа. Эффект считается положительным при диурезе > 40 мл/ч. При олигоанурической стадии ограничивается прием жидкости (до 600—700 мл/сут), применяются сердечные пшкошды, уменьшаются дозы всех лекарственных средств. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий при ОПН проводят гемодиализ, показаниями к которому являются: уровень мочевины в крови > 25—33,3 ммоль/л; калия — > 6,5—7 ммоль/л; креатинина — > 700 мкмоль/л; тяжелый метаболический ацидоз; гипергидратация (отек легких, мозга). В стадии полиурии при ОПН назначают инфузионную терапию (для восполнения жидкости, электролитов, белков), антибактериальные препараты корригируют метаболический ацидоз. Органические повреждения почечных структур окончательно устанавливаются при длительном наблюдении, в процессе которого коррекция нарушений осуществляется только с помощью гемодиализа.
Вывод
В ходе лекции была рассмотрена тема: Геморрагический шок. Знание этой темы необходимо для профессионального развития акушерки. Знание неотложной помощи при геморрагическом шоке очень важно, так кровотечения во время беременности и в родах всегда имеют место. Также нужно понимать как правильно транспортировать роженицу, тактику ведения в стационаре, чтобы сохранить жизнь как матери так и ребенку.
Студент должен знать:
Ø Определение: геморрагический шок
Ø Причины возникновения геморрагического шока
Ø Определение степени тяжести геморрагического шока
Ø Неотложную помощь при шоке
Студент должен уметь:
Ø Правильно поставить диагноз
Ø Выбрать тактику оказания неотложной помощи
Ø Транспортировать роженицу