| № __________________________________ | Дата ________________________________ | |||||||||||
| Ф. И. О. _____________________________ | Адрес _______________________________ | |||||||||||
| пол ________________ возраст _________ | социальная группа | |||||||||||
| Предприятие | ПДУ L экв. _______________________________ А | |||||||||||
| 1. Работа бессменная, сменная __________ | ||||||||||||
| Профессия (занятие) должность _________ _____________________________________ | ||||||||||||
| стаж ________________________________ | ДШ ________________________________ | |||||||||||
| 2. Дневной отдых (деятельность дома ____ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ | дБА _________________ мин ___________ | |||||||||||
| вне дома ____________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ | ||||||||||||
| транспорт ___________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ | ||||||||||||
| L экв. _______________________________ А ДШ ________________________________ | ||||||||||||
| 3. Ночной отдых ______________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ | ||||||||||||
| L экв. _______________________________ А ДШ ________________________________ | ||||||||||||
| 4. Суточная доза шума ________________ | средневзвешенная | |||||||||||
| суммарная | ||||||||||||
Анкета
Уважаемый товарищ! Просим Вас внимательно просмотреть данную анкету и отметить (+) или подчеркнуть подходящие для Вас ответы.
Просим Вас указать свою фамилию, т.к. Ваши ответы будут проанализированы совместно с результатами измерений шума и обследования состояния Вашего здоровья.
Заранее благодарим!
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Ваш возраст ________________ пол _________________ стаж ___________________
Ваша профессия __________________________________________________________
Образование (неполное среднее, высшее) _____________________________________
Была ли Ваша предыдущая профессия связана с воздействием шума (да, нет; сколько лет __________)
Ваше место работы (напишите, пожалуйста, на первой строчке название предприятия и цеха, на второй - участок, отдел, лаборатория)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вы испытываете физическое или умственное (подчеркнуть) напряжение при ежедневной работе?
- очень большое
- достаточно большое
- не очень большое
- не испытываю
Считаете ли Вы себя нервным?
- очень
- достаточно
- не очень
- совсем нет
Часты ли у Вас конфликтные ситуации на работе?
- да
- нет
- редко
- не знаю
Случаются ли у Вас конфликты дома?
- да
- нет
- редко
- не знаю
Какова, по Вашему мнению, сила шума на Вашем рабочем месте?
- отсутствует
- слабый
- умеренный
- сильный
- очень сильный
Сколько лет испытываете воздействие шума на производстве? Как Вы переносите шум во время работы?
- не ощущается
- ощущается, но не мешает
- мешает
- утомляет слегка
- неприятен, раздражает
- переносится с трудом
Сколько времени действует на Вас шум в течение рабочего дня?
- кратковременно (не более 30 мин)
- менее половины смены
- большую часть смены
Устаете ли Вы во время работы?
- не устаю
- почти не устаю
- к концу рабочего дня
- к началу обеденного перерыва
- вскоре после начала работы
Имеете ли Вы возможность отдохнуть дома?
- да
- нет
Когда после работы у Вас проходит чувство усталости?
- почти сразу после работы
- примерно через 1 час
- через 3 - 4 часа
- усталость не проходит к началу следующего рабочего дня
Занимаетесь ли Вы умственным трудом дома? Если да, то как шум влияет на работоспособность?
- невозможно сосредоточиться
- удлиняет время и изменяет качество работы
Беспокоит ли Вас шум дома после работы?
- совсем не беспокоит
- не особенно беспокоит
- беспокоит временами
- мешает, раздражает
- переносится с трудом
Где больше шума: на работе, дома или одинаково (подчеркнуть)
Длительность проживания в данной квартире _________________________________
Сколько комнат в квартире _____ и количество ориентированных окнами на магистраль ______
Ориентация окон квартиры (во двор, на магистраль, в междудомовое пространство)
Бытовые условия: квартира коммунальная, отдельная; состав семьи:
взрослых ___________ детей _____________
Доход руб. __________ на 1 человека.
Какой шум беспокоит, раздражает Вас в квартире и когда (днем, ночью, зимой, летом, при открытых окнах, при закрытых)?
- от постоянного транспортного потока
- непостоянного транспортного потока
- проезда отдельных автомашин
- от других источников (дописать)
Уличный:
а) транспортный (грузовой, автобусы, трамвай, железнодорожный, авиационный)
б) промышленный
Внутридворовый и внутриквартальный (автомобили, гаражи, магазины, коммунально-транспортные предприятия, детские и спортивные площадки);
Внутридомовой (лифт и лестничные клетки, мусоропровод, водопровод, встроенные предприятия, от соседей, радио, ТВ, шаги, передвигание мебели и др.) _____________
В чем выражается влияние шума (мешает сну, отдыху, умственной работе, вызывает головную боль, раздражительность, беспокойство, затрудняет восприятие речи, затрудняет проветривание комнат, мешает спать с открытыми окнами, др. проявления)
Отмечается ли привыкание к шуму: да, нет (подчеркнуть)
Сколько часов в сутки Вы отдыхаете ____________, спите _____________
Как шум влияет на сон? (долго не удается заснуть, сон прерывистый, поверхностный, бессонница, другие нарушения сна ________________)
Как Вы обычно чувствуете себя после сна?
- всегда хорошо отдохнувшим
- редко хорошо отдохнувшим
- часто хорошо отдохнувшим
- очень часто неотдохнувшим
- всегда плохо отдохнувшим, разбитым
Употребляете ли Вы снотворные препараты (регулярно, нерегулярно) и какие?
___________________________________________________________________________
Употребляете ли Вы лекарства, успокаивающие нервную систему?
- да
- нет
Если да, то какие?
- регулярно, нерегулярно (подчеркнуть)
Как Вы оцениваете свое состояние здоровья?
- жалоб на состояние здоровья не имею
- иногда обращаюсь к врачу по поводу кратковременных заболеваний грипп, ангина и т.п.)
- часто обращаюсь к врачу по поводу кратковременных заболеваний
- периодически обращаюсь к врачу в связи с хроническим заболеванием
- нуждаюсь в постоянном врачебном наблюдении
Наличие хронических заболеваний (перечислить)
- сердечно-сосудистые, гипертония
- нервные
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки
- болезни уха (глухота, понижение слуха, отит, неврит, звон в ушах)
Употребляете ли Вы средства индивидуальной защиты от шума и какие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на производстве
- да
- нет
в быту
- да
- нет
Какими видами транспорта пользуетесь при поездке на работу (метро, автобус, троллейбус, трамвай, электропоезд, такси) - подчеркнуть.
- Сколько времени тратите на поездку (минут):
В котором часу: - пробуждаетесь ___________ - уходите на работу ________ - приходите с работы ______ Как отдыхаете: ежегодно используете отпуск: на даче, в санатории ___________________________ еженедельно в выходной день совершаете прогулки на воздухе и др. виды отдыха ___________________________________________________________________________ Использование для отдыха придомовой территории, квартальных мест отдыха и т.д. - как часто, сколько времени хронометраж Вашего свободного времени, типичный день (минут): - просмотр телепередач ____________________________________________________ - пользование бытовой техникой (стиральные машины _________________________, - пылесосы __________________________________________________________ и т.д. - пользование звуковоспроизводящей аппаратурой _____________________________ - домашняя работа ________________________________________________________ - занятие спортом (виды спорта) _____________________________________________ - занятие музыкой _________________________________________________________ - занятие умственным трудом (чтение) _______________________________________ - приготовление домашних заданий __________________________________________ - подготовка к занятиям и т.д. _______________________________________________ - посещение театров, кинотеатров, концертов _________________________________ - тихий отдых и т.д. _______________________________________________________ |