Пневмония
Внебольничная
Внебольничная пневмония — острое за_
болевание, возникшее во внебольнич_
ных условиях, сопровождающееся сим_
птомами инфекции нижних дыхательных
путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, возможно гнойной, боли в гру_
ди, одышка) и рентгенологическими сви_
детельствами «свежих» очагово_ин_
фильтративных изменений в лёгких при
отсутствии очевидной диагностической
альтернативы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмонии относятся к числу наиболее
распространённых острых инфекционных
заболеваний. Заболеваемость внеболь_
ничной пневмонией у взрослых (≥18 лет)
колеблется от 1–11,6‰ у лиц молодого
и среднего возраста до 25–44‰ в стар_
ших возрастных группах (≥65 лет).
Летальность при внебольничной пнев_
монии оказывается наименьшей (1–3%)
у лиц молодого и среднего возраста без
сопутствующих заболеваний. У лиц
старших возрастных групп при наличии
сопутствующих заболеваний (ХОБЛ,
злокачественные новообразования, ал_
коголизм, СД, заболевания почек и пе_
чени, сердечно_сосудистые заболевания
и др.), а также в случаях тяжёлого тече_
ния пневмонии этот показатель достига_
ет 15–30%.
Пневмония внебольничная 257
I
ПРОФИЛАКТИКА
С целью профилактики внебольничной
пневмонии применяют пневмококковую A
и гриппозную A вакцины.
• Согласно рекомендациям Комитета со_
ветников по иммунизационной практи_
ке (Advisory Committee on Immunization
Practices — ACIP, 1997), пневмококко_
вую вакцину следует вводить при нали_
чии высокого риска развития пневмо_
кокковых инфекций: лицам в возрасте
≥65 лет лицам в возрасте от 2 до 64
лет с заболеваниями внутренних орга_
нов (хронические заболевания ССС,
хронические бронхолёгочные заболева_
ния, СД, алкоголизм, хронические забо_
левания печени и др.) лицам в возрас_
те от 2 до 64 лет с функциональной или
органической аспленией (с серповид_
ноклеточной анемией, после спленэкто_
мии) лицам в возрасте от 2 лет с им_
мунодефицитными состояниями.
• Введение гриппозной вакцины высоко_
эффективно в предотвращении разви_
тия гриппа и его осложнений (в том чис_
ле пневмонии) у здоровых лиц моложе
65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и стар_
ше вакцинация умеренно эффективна,
но при этом способна снизить частоту
эпизодов инфекции верхних дыхатель_
ных путей, пневмонии, госпитализации
и смерти A. Согласно рекомендациям
ACIP (2001), гриппозную вакцину сле_
дует вводить лицам, относящимся к сле_
дующим группам риска лицам старше
50 лет лицам, проживающим в домах
длительного ухода за престарелыми
пациентам с хроническими бронхолё_
гочными (включая бронхиальную астму)
и сердечно_сосудистыми заболеваниями
взрослым, подлежащим постоянному
медицинскому наблюдению и находив_
шимся на стационарном лечении в пред_
шествующем году по поводу метаболи_
ческих расстройств (включая СД),
заболеваний почек, гемоглобинопатий,
иммуносупрессии (включая ВИЧ_ин_
фекцию) женщинам, находящимся во
II и III триместрах беременности вра_
чам, медсёстрам и другому персоналу
больниц и амбулаторных учреждений
сотрудникам отделений сестринского
ухода членам семей (включая и детей)
лиц, входящих в группы риска меди_
цинским работникам, осуществляющим
уход на дому за лицами, входящими в
группы риска.
Оптимальное время для проведения вак_
цинации — октябрь – первая половина
ноября. Обе вакцины могут вводиться
одновременно (в разные руки) без увели_
чения частоты нежелательных явлений
или снижения иммунного ответа.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время наибольшее распро_
странение получила классификация, учи_
тывающая условия, в которых развилось
заболевание, особенности инфицирова_
ния лёгочной ткани, а также состояние
иммунологической реактивности орга_
низма больного. В соответствии с этой
классификацией выделяют следующие
виды пневмонии.
• Внебольничная пневмония (приобре_
тённая вне лечебного учреждения, си_
нонимы: домашняя, амбулаторная).
• Нозокомиальная пневмония (приобре_
тённая в лечебном учреждении, синони_
мы: госпитальная, внутрибольничная).
• Аспирационная пневмония.
• Пневмония у лиц с тяжёлыми дефекта_
ми иммунитета (врождённый иммуноде_
фицит, ВИЧ_инфекция, ятрогенная им_
муносупрессия).
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология внебольничной пневмонии
непосредственно связана с нормальной
микрофлорой, колонизирующей верхние
отделы дыхательных путей.
• Из многочисленных микроорганизмов
лишь некоторые, обладающие повышен_
ной вирулентностью, способны при попа_
дании в нижние отделы дыхательных пу_
тей вызывать воспалительную реакцию:
наиболее типичны Streptococcus pneu_
moniae (30–50% случаев заболевания)
и Haemophilus influenzae (до 10%).
• На долю атипичных микроорганизмов в
сумме приходится от 8 до 30% случаев
258 Пневмония внебольничная
I
заболевания: Chlamydophila (Chlamy_
dia) pneumoniae, Mycoplasma pneu_
moniae, Legionella pneumophila.
• К редким (3–5%) возбудителям вне_
больничной пневмонии относятся
Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, реже — другие энтеро_
бактерии.
• В очень редких случаях в качестве эти_
ологических агентов внебольничной
пневмонии могут быть Pseudomonas
aeruginosa (у больных муковисцидозом,
бронхоэктазами).
В табл. 1 приведена этиологическая
структура внебольничной пневмонии в за_
висимости от возраста больных, тяжести
заболевания и наличия сопутствующей
патологии.
Некоторые микроорганизмы не вызыва_
ют бронхолёгочного воспаления, и их вы_
деление из мокроты скорее свидетель_
ствует о контаминации материала
микрофлорой верхних отделов дыхатель_
ных путей, чем об этиологической значи_
мости этих микроорганизмов. К таким
микроорганизмам относятся группа зеле_
нящих стрептококков, Staphylococcus
epidermidis и другие коагулаза_отрица_
тельные стафилококки, а также Ente_
rococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
ДИАГНОЗ
КЛИНИЧЕСКИЕ
И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫИ ПРИЗНАКИ
Подозрение на пневмонию должно воз_
никать при наличии у больного лихорад_
ки в сочетании с жалобами на кашель,
одышку, отделение мокроты и/или боли
в груди. Характерны также немотивиро_
ванная слабость, утомляемость, сильное
потоотделение по ночам.
Классические объективные признаки
пневмонии, выявляемые при физическом
обследовании пациента: укорочение (ту_
пость) перкуторного тона над поражён_
ным участком лёгкого, локально выслу_
шиваемое бронхиальное дыхание, фокус
звучных мелкопузырчатых хрипов или
инспираторной крепитации, усиление
бронхофонии и голосового дрожания. У
части больных объективные признаки
пневмонии могут отличаться от типичных
или отсутствовать вовсе, в связи с этим
______
__ ____ _
_
__ _
___
_
_______
__
_____
_
__ __
_
_ __
__
___
__
___
_____ _
__
__________ _ __________
_ _________ __
_ _ ___
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumonia _
Haemophilus influenzae
_ ____
_
__ __
_
_ __
__
___
__
___
_____ _
__
___________
!________"_____
_ _________ __
_ _ __
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
# ____
____ _
__ __
_
_ __
__
___
__
___
_____ _
__
__
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumonia _
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
# ____
____ _
__ __
_
_ __
__
___
__
________ _
__
__
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Таблица 1. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятныевозбудители
Пневмония внебольничная 259
I
уточнение диагноза возможно только при
рентгенографии грудной клетки B.
Наличие очагово_инфильтративных из_
менений в лёгких при рентгенографии
грудной клетки в сочетании с соответству_
ющей симптоматикой инфекции нижних
дыхательных путей позволяет верифици_
ровать диагноз пневмонии. При выполне_
нии исследования необходимо оценить
распространённость инфильтрации, на_
личие или отсутствие плеврального вы_
пота и полости деструкции, признаков
сердечной недостаточности.
В большинстве случаев, основываясь на
анализе клинико_рентгенологической
картины заболевания, не удаётся с опре_
делённостью высказаться о вероятной
этиологии внебольничной пневмонии B.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
• Данные клинического анализа крови не
позволяют сделать вывод о потенциальном
возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более
10–12×109/л указывает на высокую веро_
ятность бактериальной инфекции, а лей_
копения ниже 3×109/л или лейкоцитоз
выше 25×109/л являются неблагоприят_
ными прогностическими признаками. Ха_
рактерный признак заболевания — увели_
чение концентрации CРБ B.
• Биохимические анализы крови (функ_
циональные тесты печени, почек, глике_
мия и др.) не дают какой_либо специфи_
ческой информации, но обнаруживаемые
отклонения могут указать на поражение
ряда органов (систем), что имеет прогно_
стическое значение.
• У пациентов с явлениями дыхательной
недостаточности необходимо опреде_
лить газовый состав артериальной
крови. При этом гипоксемия со сни_
жением уровня paО2 ниже 60 мм рт.ст.
(при дыхании комнатным воздухом)
является прогностически неблагопри_
ятным признаком и указывает на не_
обходимость помещения больного в
отделение интенсивной терапии. Рас_
пространённая в России практика ис_
следования газового состава в капил_
лярной крови имеет относительную
диагностическую ценность, плохую
воспроизводимость и зачастую не со_
ответствует изменениям газового со_
става артериальной крови.
• Стандартными методами микробиоло_
гического исследования являются бак_
териоскопия с окраскойпо Граму и по_
сев мокроты, получаемой при глубоком
откашливании. Перед началом микро_
биологического исследования необхо_
димо произвести окраску мазка по Гра_
му. При наличии в мазке менее 25
лейкоцитов и/или более 10 эпители_
альных клеток (при просмотре не ме_
нее 8–10 полей зрения при малом уве_
личении) дальнейшее исследование
нецелесообразно, так как в этом слу_
чае изучаемый материал скорее всего
представляет собой содержимое рото_
вой полости. Диагностическая цен_
ность результатов исследования мокро_
ты может быть оценена как высокая
при выделении потенциального возбу_
дителя в концентрации ≥106 КОЕ/мл.
Интерпретация результатов бактери_
оскопии и посева мокроты должна про_
водиться с учётом клинических данных.
Тяжелобольным (в том числе большин_
ству госпитализированных больных)
следует до начала антибактериальной
терапии дважды произвести посевы ве_
нозной крови (кровь берут из разных
мест с интервалом в 30–40 мин).
• Серологическая диагностика инфекций,
вызванных M. pneumoniae, С. pneumo_
niae и Legionella spp., не рассматрива_
ется в ряду обязательных методов ис_
следования.
• При наличии плеврального выпота и
условий безопасного проведения плев_
ральной пункции (визуализация на ла_
терограмме свободно смещаемой жид_
кости с толщиной слоя больше 1 см)
выполняется исследование плевраль_
ной жидкости. Необходимо произвес_
ти подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной
формулой, определить рН, активность
лактатдегидрогеназы, содержание бел_
ка, окрасить мазки по Граму и на кис_
лотоустойчивые бактерии, выполнить
260 Пневмония внебольничная
I
посев на аэробы, анаэробы и микобак_
терии.
• Фибробронхоскопия или другие методы
инвазивной диагностики (транстрахеаль_
ная аспирация, трансторакальная био_
псия и др.) выполняются в таких случа_
ях, как подозрение на туберкулёз лёгких
при отсутствии продуктивного кашля,
«обструктивная пневмония» на почве
бронхогенной карциномы, аспирирован_
ного инородного тела бронха и т.д.
• Поздняя диагностика и задержка с на_
чалом антибактериальной терапии (бо_
лее 8 ч) обусловливают худший прогноз
болезни B.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Диагноз внебольничной пневмонии явля_
ется определённым при наличии у боль_
ного рентгенологически подтверждённой
очаговой инфильтрации лёгочной ткани и
по крайней мере двух клинических при_
знаков из числа следующих:
• остролихорадочное начало заболевания
(температура тела >38 °С);
• кашель с мокротой;
• физические признаки (участки крепита_
ции и/или мелкопузырчатых хрипов,
жёсткого/бронхиального дыхания, уко_
рочения перкуторного звука);
• лейкоцитоз (>10×109/л) и/или палоч_
коядерный сдвиг (>10%).
Отсутствие или недоступность рент_
генологического подтверждения очаговой
инфильтрации в лёгких (рентгенография
или крупнокадровая флюорография орга_
нов грудной клетки) делает диагноз пнев_
монии неточным/неопределённым.
Если при обследовании пациента с лихо_
радкой, жалобами на кашель, одышку, от_
деление мокроты и/или боли в груди рен_
тгенологическое исследование органов
грудной клетки оказывается недоступным
и отсутствует соответствующая локаль_
ная симптоматика (укорочение/тупость
перкуторного звука над поражённым уча_
стком лёгкого, локально выслушиваемое
бронхиальное дыхание, фокус звучных
мелкопузырчатых хрипов или инспира_
торной крепитации, усиление бронхофо_
нии и голосового дрожания), то предпо_
ложение о внебольничной пневмонии
становится маловероятным.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ
ПАЦИЕНТОВ
Помимо сбора анамнеза и физического
обследования диагностический минимум
должен включать исследования, позволя_
ющие установить диагноз пневмонии и
решить вопрос о тяжести течения и не_
обходимости госпитализации пациента.
К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клет_
ки в двух проекциях;
• общий анализ крови;
• при возможности целесообразно прове_
сти биохимическое исследование крови
(прежде всего мочевина, креатинин,
аминотрансферазы, электролиты).
Рутинная микробиологическая диагнос_
тика пневмонии в амбулаторной практи_
ке недостаточно информативна и не ока_
зывает существенного влияния на выбор
антибактериального ЛС.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ
Помимо сбора анамнеза и физического
обследования диагностическийминимум
должен включать исследования, позволя_
ющие установить диагноз пневмонии и
решить вопрос о тяжести течения и мес_
те лечения пациента (отделение общего
профиля или отделение реанимации и
интенсивной терапии). К этим исследова_
ниям относятся:
• рентгенография грудной клетки в двух
проекциях;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови — моче_
вина, креатинин, электролиты, аминот_
рансферазы;
• микробиологическая диагностика;
• микроскопия окрашенного по Граму
мазка мокроты;
Пневмония внебольничная 261
I
• посев мокроты для выделения возбуди_
теля и оценки его чувствительности к
антибиотикам;
• исследование гемокультуры (оптимально
проводить забор двух проб венозной кро_
ви из разных вен с интервалом 30–40 мин).
При тяжёлой пневмонии целесообразно
исследовать газовый состав артериаль_
ной крови (paO2, paCO2) для уточнения по_
требности в проведении искусственной
вентиляции лёгких (ИВЛ). При наличии
плеврального выпота следует произвес_
ти плевральную пункцию и исследовать
плевральную жидкость (цитологическое,
биохимическое и микробиологическое ис_
следования).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз необходимо
проводить со следующими заболевания_
ми и патологическими состояниями.
• Туберкулёз лёгких.
• Новообразования первичный рак лёг_
кого (особенно так называемая пневмо_
ническая форма бронхиолоальвеолярно_
го рака) эндобронхиальные метастазы
аденома бронха лимфома.
• ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
• Иммунопатологические заболевания
системные васкулиты волчаночный
пневмонит аллергический бронхолё_
гочный аспергиллёз облитерирующий
бронхиолит с организующейся пнев_
монией идиопатический лёгочный фиб_
роз эозинофильная пневмония брон_
хоцентрический гранулематоз.
• Прочие заболевания/патологические
состояния застойная сердечная недо_
статочность лекарственная (токсичес_
кая) пневмопатия аспирация инород_
ного тела саркоидоз лёгочный
альвеолярный протеиноз липоидная
пневмония округлый ателектаз.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Эрадикация возбудителя • Купирование
симптомов заболевания • Нормализация
лабораторных показателей и функциональ_
ных нарушений • Разрешение инфильтра_
тивных изменений в лёгочной ткани • Про_
филактика осложнений заболевания.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации подлежат больные из
следующих групп.
• Данные физического обследования: ча_
стота дыхания ≥30 в минуту; диастоли_
ческое АД ≤60 мм рт.ст.; систолическое
АД <90 мм рт.ст.; ЧСС ≥125 в минуту;
температура тела <35,5 °С или ≥40 °С;
нарушения сознания A.
• Лабораторные и рентгенологические
данные: количество лейкоцитов пери_
ферической крови <4,0×109/л или
>25,0×109/л; SatO2 <92% (по данным
пульсоксиметрии), paО2 < 60 мм рт.ст.
и/или paСО2 >50 мм рт.ст. (при дыха_
нии комнатным воздухом); креатинин
сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или
азот мочевины >7 ммоль/л; пневмони_
ческая инфильтрация, локализующаяся
более чем в одной доле; наличие полос_
ти (полостей) распада; плевральный
выпот; быстрое прогрессирование оча_
гово_инфильтративных изменений в
лёгких (увеличение размеров инфильтра_
ции >50% в течение ближайших 2 сут);
гематокрит <30% или Hb <90 г/л; вне_
лёгочные очаги инфекции (менингит,
септический артрит и др.); сепсис или
полиорганная недостаточность, прояв_
ляющаяся метаболическим ацидозом
(рН <7,35), коагулопатией.
• Невозможность адекватного ухода и вы_
полнения всех врачебных предписаний
в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационар_
ного лечения может быть рассмотрен в
следующих случаях • Возраст старше 60
лет • Сопутствующие заболевания (хро_
нический бронхит или ХОБЛ, бронхоэк_
тазы, злокачественные новообразования,
СД, ХПН, застойная сердечная недоста_
точность, хронический алкоголизм, нар_
комания, выраженный дефицит массы
тела, цереброваскулярные заболевания)
• Неэффективность стартовой антибакте_
262 Пневмония внебольничная
I
риальной терапии • Предпочтения паци_
ента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у больного имеют ме_
сто признаки тяжёлого течения внеболь_
ничной пневмонии — тахипноэ ≥30 в ми_
нуту; систолическое АД <90 мм рт.ст.,
двусторонняя или многодолевая пневмо_
ническая инфильтрация, быстроепро_
грессирование очагово_инфильтративных
изменений в лёгких, септический шок или
необходимость введения вазопрессоров
>4 ч, ОПН — требуется неотложная гос_
питализация в отделение/палату интен_
сивной терапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Отсутствуют доказательные данные, под_
тверждающие целесообразность назна_
чения при внебольничной пневмонии та_
ких физиотерапевтических методов
лечения, как дециметрововолновая тера_
пия, ультравысокочастотная терапия,
магнитотерапия, электро_ и фонофорез.
Получены доказательства эффективнос_
ти проведения дыхательной гимнастики в
случае, если объём экспекторируемой
мокроты превышает 30 мл/сут B.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальная терапия является един_
ственным научно обоснованным направле_
нием лечения внебольничной пневмонии.
Отсутствуют доказательства целесообраз_
ности назначения иммуномодуляторов (за
исключением гранулоцитарного колониес_
тимулирующего фактора C и IgG для в/в
введения C), биогенных стимуляторов, вита_
минов, антигистаминных ЛС. НПВС сле_
дует назначать на ограниченный период
времени до достижения жаропонижающе_
го и аналгезирующего эффектов.
АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ
Рекомендации по эмпирической анти'
бактериальной терапии пневмонии у
амбулаторных больных представлены в
табл. 2 A.
• В первую группу включены пациенты в
возрасте до 60 лет без сопутствующей
патологии. У этих пациентов адекват_
ный клинический эффект может быть
получен при применении пероральных
ЛС. В качестве средств выбора реко_
мендуются амоксициллин или макро_
лидные антибиотики. Макролидам сле_
____ _______
__ __ _____ ____
_
____
_
__
1. $_____
___
_-
_
______
__
_ ___
_ _
___% ______
____ __________&
_
_ __
_
S. pneumoniae, M.
pneumoniae, C.
pneumoniae, H.
influenzae
__ '_______
_
_________
'-
__%
__
___(
)___
_
_*_ &_
-
_
_+__ *_ '_
__
,
_ '__*_ '_
__
-__
___.
/ '____'__
__
___((
2. $_____
___
_-
_
______
__
_ _
__
!________"___
___ ____________
_
_ __
____
S. pneumoniae, H.
influenzae, C.
pneumoniae, S.
aureus, Enterobacteriaceae
__ '_____-
__
0'_
___
1
_
__'___ _
_
_________-
*_ '___
_
___
)___
_
_*_ &_
-
_
_+__ *_ '_
__
,
_ '__*_ '_
__
-__
___
* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинети_
ческими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макро_
лидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию
пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae).
** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной
пневмонии(C. pneumoniae, M. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уро_
вень резистентности к нему пневмококков в России.
Таблица 2. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у амбулаторных больных
Пневмония внебольничная 263
I
дует отдавать предпочтение в первую
очередь при непереносимости β_лак_
тамных антибиотиков или подозрении на
атипичную этиологию заболевания (ми_
коплазма, хламидии) C. В качестве аль_
тернативных ЛС рекомендуются респи_
раторные фторхинолоны A.
• Во вторую группу включены лица пожи_
лого возраста (60 лет и старше) и/или
пациенты с сопутствующими заболева_
ниями — СД, застойной сердечной не_
достаточностью, ХПН, циррозом пече_
ни, алкоголизмом, наркоманией, общей
дистрофией. У пациентов этой группы
адекватный клинический эффект также
может быть получен при назначении
антибиотиков per os. Однако поскольку
вероятность этиологической роли гра_
мотрицательных микроорганизмов (в
том числе обладающих некоторыми ме_
ханизмами развития резистентности) у
этих больных возрастает, в качестве
препаратов выбора рекомендуются «за_
щищённые» аминопенициллины или
цефуроксим. В качестве альтернатив_
ных препаратов рекомендуются респи_
раторные фторхинолоны.
Режим дозирования антибактериаль'
ных ЛС представлен в табл. 3.
Первоначальная оценка эффективнос'
ти антибактериальной терапии должна
проводиться через 48–72 ч после начала
лечения. Основными критериями эффек_
тивности в эти сроки являются снижение
интоксикации и температуры тела, отсут_
ствие дыхательной недостаточности. Если
у пациента сохраняются высокая лихо_
радка и интоксикация или симптоматика
прогрессирует, то лечение следует при_
знать неэффективным, а антибактериаль_
ный препарат надо заменить. Рекоменда_
ции по смене режима антибактериальной
терапии приведены в таблице 5.
Критерии достаточности антибактери'
альной терапии внебольничной пневмо_
нии • температура <37,5 °С • отсутствие
интоксикации • отсутствие дыхательной
недостаточности (частота дыхания менее
20 в минуту) • отсутствие гнойной мокро_
ты • количество лейкоцитов в крови
<10×109/л, нейтрофилов <80%, юных
форм <6% • отсутствие отрицательной
динамики на рентгенограмме.
Длительность лечения обычно составля_
ет 7–10 дней. При наличии клинических
и эпидемиологических данных о мико_
плазменной или хламидийной этиологии
заболевания продолжительность терапии
должна составлять 14 дней.
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ
Рекомендации по эмпирической анти'
бактериальной терапии внебольничной
пневмонии у госпитализированных боль_
ных представлены в табл. 3 B (режим до_
зирования) и табл. 4 (выбор препарата).
У госпитализированных пациентов целе_
сообразно начинать терапию с паренте_
ральных антибиотиков. Через 3–4 дня
лечения при достижении клинического
эффекта (нормализация температуры,
уменьшение выраженности интоксика_
ции и других симптомов заболевания)
возможен переход с парентерального на
пероральный способ применения антиби_
отика до завершения полного курса ан_
тибактериальной терапии C. При лёгком
течении пневмонии у госпитализирован_
ных больных допускается сразу назначе_
ние антибиотиков внутрь.
Первоначальная оценка эффективности
антибактериальной терапии должна про_
водиться через 48–72 ч после начала ле_
чения. Рекомендации по смене режима
антибактериальной терапии в случае его
неэффективности приведены в табл. 5.
Длительность лечения обычно составля_
ет 7–10 дней. При наличии клинических
и эпидемиологических данных о мико_
плазменной или хламидийной этиологии
заболевания продолжительность терапии
должна составлять 14 дней. При стафи_
лококковой этиологии внебольничной
пневмонии, а также внебольничной пнев_
монии, вызванной грамотрицательными
энтеробактериями, продолжительность
терапии должна составлять от 14 до 21 дня.
Сохраняющаяся инфильтрация при
контрольной рентгенографии не может
служить показанием к продолжению ан_
тибиотикотерапии. Вместе с тем при
длительно сохраняющейся клиничес_
264 Пневмония внебольничная
I __ _
____ ___
_
____
2
____
______
– 2 __
_3/_45__
_______'_
__ '_______
0,5–1 __6_
_
______'_ –
_________
$_' _
%____ 1 __4_
_
______'_
__ '_______
0'_
___
_
_
'___ _
0,625 __6_
_
______'_ 1,2 __6_
_
______'_
7_'
_____
0'_
___
_
_
'___ _
– 3,2 __6_
_
______'_
8__
_____
0_
_ _
'_
_ – 4,5 __6_
_
______'_
9*_ '___ – 0,75 __6_
_
______'_
9* _
'___ – 1–2 __654_
_
______'_
9*__
'_
– 1–2 __:_
_______'_
9*___ – 2 __;_
_
______'_
9* _
_
0_____
'_
_ – 2–4 __;_
_
______'_
<___
_ – 0,5 __6_
_
______'_
= _
_ – 0,5 __6_
_
______'_
>_
_
_ – 1 __:_
_______'_
____ ____
0,25 __:_
_______'_(–
?_
__ ____
0,5 __;_
_
______'_ 0,5 __;_
_
______'_
=_%'
____
0,4 __6_
_
______'_ –
) '___ ____
0,15 __;_
_
______'_ –
@__
____
3 __
_=3_;_
_
______'_ 1,5 __
_=3_6_
_
______'_
>__ ____
0,5 __4_
_
______'_ 0,6 __6_
_
______'_
?__
%
____
0,3–0,45 __4_
_
______'_ 0,6 __4_
_
______'_
A_
' ____
0,5 __6_
_
______'_ 0,3–0,6 __6_
_
______'_
/ '____'__
0,1 __;_
_
______'_ 0,1 __;_
_
______'_
9__ *_ '_
__
$_' _
%____ 0,2–0,4 __;_
_
______'_
B*_ '_
__
$_' _
%____ 0,4 __;_
_
______'_
#
__*_ '_
__
0,4 __:_
_______'_ –
A_ *_ '_
__
0,5 __:_
_______'_ 0,5 __:_
_______'_
= '__*_ '_
__
0,4 __:_
_______'_ 0,4 __:_
_______'_
#
_
____
– 3–5 __"'__:_
_______'_
___'
__
– 15 __"'__:_
_______'_
)_*
_____
– 0,3–0,45 __;_
_
______'_
=_
_%
_ _ 0,5 __6_
_
______'_ 0,5 __6_
_
______'_
Таблица 3. Режим дозирования антибактериальных ЛС для эмпирической терапии внебольнич_
ной пневмонии у взрослых
* В первые сутки назначается двойная доза — 0,5 г.
кой, лабораторной и рентгенологичес_
кой симптоматике пневмонии необходи_
мо провести дифференциальную диаг_
ностику с такими заболеваниями, как
рак лёгкого, туберкулёз, застойная сер_
дечная недостаточность и др.
В процессе лечения с целью оценки со_
стояния пациента и эффективности тера_
пии целесообразно провести следующие
исследования:
• общий анализ крови — на 2–3_й день
и после окончания антибактериальной
терапии;
• биохимический анализ крови — конт_
роль через 1 нед при наличии измене_
ний в первом исследовании;
Пневмония внебольничная 265
I
* При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цеф_
тазидим, цефепим, цефоперазон+сульбактам, тикарциллин +клавулановая кислота, пипера_
циллин+тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Эти ЛС можно применять в моно_
терапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколений. При подозрении на аспирацию
следует назначать: амоксициллин+клавулановая кислота, цефоперазон+сульбактам, тикарцил_
лин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы.
Таблица 5. Выбор антибактериального ЛС при неэффективности стартового режима терапии
внебольничной пневмонии
Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных
____ _______
__ _
__
___
_
_
____
8
__
__
_____ _
__
__
S. pneumoniae,
H. influenzae,
C. pneumoniae,
S. aureus,
Enterobacteriaceae
A@__
_
C
2
____
______
__"_,__"_
_________
__"_,__"_
__ '_______
0'_
___
_
__'___ _
__"_
9*_ '_____"_,__"_
9* _
'_____"_,__"_
9*__
'_
__"_,__"_
____
___
_A@C
)___
_
_*_ &_
_
_+__ *_ '_
__
__"_,
_ '__*_ '_
__
__"_-
8
__
__
_____ _
__
__(
S. pneumoniae,
Legionella spp.,
S. aureus,
Enterobacteriaceae
A@__
_
C
__ '_______
0'_
___
_
__'___ _
__"__0
_
' __%__"_
9* _
'____0__
' __%__"_
9*__
'_
_0__
' __%__"_
9*_____"__0__
' __%__"_
____
___
_A@C
)___
_
_*_ &_
_
_+__ *_ '_
__
,
_ '__*_ '_
__
-
)
__*_ &_
_
_+___ *_ '_
__
__"_,
*_ '_
__
__"_-_0__*
_ __ _
_III _ ' _
____"_
_
___!__
_
"
__ _ ____!__
_
"
__
# ________
_$ ___
_$
__ '_______
=
' __%
,
% '____'__
__ '_______
_0_'_
___
_
_
'___ _
9*_ '___
=
' __%
,
% '____'__
,
___
_
_*_ &_
_
=
' __%
__ '_______
,
_ '_______
0'_
___
_
__'___ _
,
___
_
_*_ &_
_
# % __________
_$ ___
_$
_________
D
_
___"% _
______
' __%
8_______ __
__
____
_
____
__*
_ __ _
III _ ' _
___0__
' __%
__ '_______
"'_
___
_
9*_ '___
8__ %_
_____
' __%
9*
_ __ _
_EEE__ ' _
__ 8__ %_
_____
' __%
266 Пневмония внебольничная
I
• исследование газового состава крови
(при тяжёлом течении) — ежедневно до
нормализации показателей;
• рентгенография грудной клетки — че_
рез 2–3 нед после начала лечения (пе_
ред выпиской из стационара); при ухуд_
шении состояния пациента — в более
ранние сроки.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургические методы (наряду с антибак_
териальной терапией) применяют для ле_
чения гнойно_деструктивных осложнений
заболевания (прежде всего эмпиемы
плевры). Чаще это торакотомическое
дренирование, в редких случаях — тора_
коскопия и декортикация.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТА
• Неэффективность стартовой антибакте_
риальной терапии • Необходимость в про_
ведении инвазивных методов диагности_
ки • Неразрешающаяся пневмония.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Контроль рентгенологического разреше_
ния очагово_инфильтративных изменений
в лёгких осуществляется спустя 2–3 нед
от начала болезни. В случае неразреша_
ющейся пневмонии и при наличии фак_
торов риска затяжного течения заболе_
вания (см. «Прогноз») контрольное
рентгенологическое обследование целе_
сообразно провести спустя 4 нед. При
отсутствии указанных факторов риска
показано незамедлительное дополни_
тельное обследование (КТ, фибро_
бронхоскопия и др.)
ПРОГНОЗ
В большинстве случаев при внебольнич_
ной пневмонии у иммунокомпетентных
пациентов молодого или среднего возра_
ста нормализация температуры тела
происходит на 2–4_й день лечения, а
рентгенологическое «выздоровление»
наблюдается в сроки до 4 нед.
Факторы риска затяжного течения забо_
левания • возраст старше 55 лет • алко_
голизм • сопутствующие инвалидизирую_
щие заболевания внутренних органов
(ХОБЛ, застойная сердечная недостаточ_
ность, СД и др.) • тяжёлое течение вне_
больничной пневмонии • мультилобарная
инфильтрация • вирулентные возбудите_
ли заболевания (L. pneumophila, S. aure_
us, грамотрицательные энтеробактерии)