1. Общие требования: Представить подробную «академическую» историю болезни на основании данных обьективного (опрос родственников, анализ медицинской и иной доступной документации) и субьективного анамнеза (многократные, тщательные, вдумчивые беседы с пациентом, расположив его к доверительному сотрудничеству) согласно данному Алгоритму, являющемуся базовым ориентиром для сбора информации. В анамнезе требуется сохранить формат Алгоритма лишь до предвестников либо манифестации заболевания/психического расстройства, далее синтезировать материал из разных разделов Алгоритма для оптимального отражения клинической картины в динамике.
Избегать употребления квалификационных терминов в анамнезе и статусе, давая исключительно их клиническое описание и используя термины только в разборе. Статус должен давать максимально полную информацию о состоянии больного в данный момент/на момент поступления в стационар.
1.1. Анкетные данные: Ф.И.О., возраст, место проживания, контакты, образование, вид деятельности, семейное положение. Наличие тяжелых соматических/неврологических заболеваний; инвалидности по психическому/соматическому заболеванию.
2. Анамнез
2.1 Наследственный анамнез – отягощен/неотягощен - наличие у кровных родственников по восходящим и нисходящим линиям (родители, деды, бабки, братья, сёстры, дети, внуки, дядьки, тетки) психических расстройств, фактов обращения/ наблюдения у психиатра/ невролога (указать причину), инвалидности по психическому/соматическому заболеванию.
Алкоголизм, наркомания, суицидальные попытки, значительные колебания настроения, припадки, «старческие» психические и мнестические расстройства.
Заметные патохарактерологические девиации (эксцентричные, гиперактивные, возбудимые, агрессивные, правдолюбцы, ревнивцы, аутисты, демонстративные, перфекционисты, тревожные), странности в поведении, необычные увлечения, расстройства импульс-контроля.
2.2 Описать родственников, каждого отдельно по отцовской и материнской линиям:
возраст, образование, профессия, вид деятельности, семейное и социальное положение (у взрослых), где проживают в настоящее время, поддерживают ли отношения с близкими. Особенности характера (вышеуказанные раскрыть подробнее). В случае смерти - возраст, причина.
2.3 Пробанд. Раннее развитие.
2.3.1. Когда, где, от какой беременности родился (каким по счёту и из скольких детей). Возраст матери.
2.3.2. Протекание беременности у матери - токсикоз, травмы, в том числе психические, угроза выкидыша, инфекционные заболевания, повышение температуры…
2.3.3 Протекание родов - срок, особенности родовспоможения, признаки асфиксии, вес, осложнения в родах и раннем послеродовом периоде.
2.3.4 Общее развитие до 3-х лет (по возрасту). Признаки задержки, отставания, опережения: вскармливание, сон, активность, начало ходьбы, речи. Перенесенные заболевания с высокой температурой, тяжело протекающие детские инфекции.
2.4. Дошкольный период (3 -7 лет).
2.4.1 Детские страхи (темноты, животных, вида крови, другие страхи, включая нестандарные и нелепые сюжеты), снохождение, сноговорение, непроизвольное мочеиспускание, непереносимость душных помещений, качелей, обмороки, припадки, головная боль, заикание. Дальнейшее развитие данных нарушений в течение жизни. Перенесённые заболевания, травмы, операции (как реагировал), реакции на повышение температуры тела (судороги, «бред»), включая и последующий школьный период.
2.4.2 В поведении: активный/пассивный, спокойный/ капризный, общительный/ склонный к уединению, веселый/ плаксивый, дружелюбный/злобный (жестокий), склонный к фантазированию …
2.4.3 Посещение ДДУ: адаптация, поведение, активность, владение навыками комплекса дошкольного обучения, предпочтение коллективных/уединенных игр и занятий, участие в мероприятиях и детских праздниках.
2.5. Школьный период.
2.5.1. Возраст начала обучения, успеваемость, любимые и трудно дающиеся предметы, сложности в обучении. Дисциплина, поведение в классе, отношения с учителями, одноклассниками, трудности адаптации в новом коллективе.
2.5.2. Занятия в свободное время: спорт, общественная работа, кружки, дополнительное образование (музыкальное, иностранные языки), другие увлечения (компьютерные игры), участие в домашних делах (помощь родителям).
2.5.3. Роль близких и социальной среды в воспитании и развитии, декларируемые и демонстируемые окружающими поведенческие паттерны и нравственные ценности (кумиры и авторитеты). Формирование преморбидных особенностей личности (аффективный, тревожный, драматический, эксцентрический кластер) и мировоззренческих установок (интерес к вопросам религии, философии, психологии, выбор будущей специальности).
2.5.4. Психические травмы (тяжелая болезнь/смерть близких/домашних животных, физическое и сексуальное насилие).
2.5.4. Дата окончания учёбы в школе, сколько классов, с какими оценками (общий балл).
2.5.5 Дальнейшее образование (среднее-специальное, высшее, другие формы) - по схеме школьного периода, указывать даты начала и окончания обучения, полученную профессию (специальность).
2.6. Профмаршрут – всегда уточнять, сверяясь с обьективными данными.
2.6.1. Первое место работы и должность.
2.6.2. Даты начала и прекращения данного вида работы и/или общая продолжительность.
2.6.3. Причина смены работы. Подробно выяснить причины частой смены работы, обратив внимание на возможные личностные девиации, аффективные нарушения, расстройства мышления, когнитивное снижение
2.6.4. Перерывы в трудовом стаже (указать их продолжительность и причины).
2.6.5. Отношения в коллективе.
2.6.6. Реакция на конфликты.
2.6.7. Поощрения, взыскания. Профессиональный рост/снижение/работа на одной должности.
2.6.8. Для работающих. Последнее место работы (указать точное название организации, учреждения) и должность.
2.6.9. Для неработающих указать точную дату увольнения и причину («по собственному желанию», «по статье», «по сокращению штатов или должности», «по выходу на пенсию», другие причины).
2.7. Перенесенные заболевания, физические и психические травмы, интоксикации
(кроме указанных ранее) - в хронологической последовательности, включая частые «простудные» заболевания (ОРВИ, грипп, коронавирус), их осложнения; травмы (экстрацеребральные. церебральные), операции (наркоз, анестезия), аллергоанамнез, туберкулез, ВИЧ - инфекция и другие. Органическая неполноценность ЦНС (органические знаки, подтвержденные невропатологом и параклиническими исследованиями).
2.7.1. Признаки соматоперцептивной акцентуации (тип уязвимости к соматической болезни): невропатии, соматотонии, проприоцептивного диатеза (телесного аутизма); ипохондрической соматосенсорной акцентуации.
2.8. Семейный и гинекологический (для женщин) анамнез.
2. 8.1. Изменения характера в возрасте полового созревания. Патологический пубертат. Месячные (начало, болезненность, ПМС). Аменорея, климакс.
2.8.2. Начало половой жизни (вне брака, в браке, беспорядочная половая жизнь, эпизодические внебрачные связи и т.д.)
2.8.3. Замужество (женитьба) - обстоятельства (любовь, расчет, незапланированная беременность, другое), возраст, год. Разводы/последующие браки (включая гражданские).
2.8.4 Особенности семейной жизни: взаимоотношения между супругами и другими членами семьи, материальное положение, кредитная история, жилищно-бытовые условия: квартира (сколько комнат на членов семьи, их распределение), частный дом, приусадебное хозяйство, уровень комфорта проживания, личное пространство.
2.8.5 Количество и возраст детей (в том числе приемных), беременностей (включая прерванные), родов (послеродовая депрессия).
История заболевания
3.1. Доманифестный период.
Странности и отклонения в поведении, аутизация, ипохондрия, отчетливые перепады настроения, периоды неясного психосоматического неблагополучия, навязчивые мысли с идеаторными и моторными ритуалами, единичные тревожные пароксизмы, телесные фантазии и галлюцинации воображения. Транзиторные квазипсихотические эпизоды.
Вредные привычки и зависимости: никотин, алкоголь, наркотики и другие психоактивные вещества, тип и частота употребления. Игромания, эротомания, немотивированная агрессия/жестокость, аутодеструктивное поведение (татуировки, пирсинг, несуицидальные самоповреждения).
3.2. Начало заболевания/психического расстройства, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства - особенности данного периода жизни больного. Аутохтонная/психогенная/соматогенная/экзогенная манифестация.
Когда и с чего начался первый болезненный эпизод, как протекал: манифестные симптомы, их развитие в оформленный синдром, дальнейшая клиническая динамика. Редукция/ персистирование/ расширение/усложнение симтоматики.
Обращались ли к любому врачу/психиатру, была ли госпитализация (куда), или эпизод обошёлся сам собой, были ли назначены лекарства, когда закончился. Отсутствие/наличие ремиссии (полная, частичная, с остаточной симптоматикой.
3.3. Течение психического расстройства: непрерывно-прогредиентное/ приступообразное/фазное/континуальное. Ситуационно обусловленные обострения (психогении, соматогении, нозогении).
Общее количество обострений, описание каждого из них: даты начала-окончания, длительность, симптоматика, число и даты госпитализаций, лечение, назначение и соблюдение режима приема поддерживающей терапии; временная и симптоматологическая коморбидность с соматическими/неврологическими заболеваниями, кризовыми и уязвимыми периодами: пубертат, юношеский возраст, беременность и роды, климакс, поздний возраст. Частые однотипные обострения можно описать фразой «протекали с клишированной симптоматикой», с детальным описанием лишь ранее не встречавшихся симптомов.
Описание «светлых» промежутков между обострениями/ непрерывно текущего заболевания вв динамике; наличие\отсутствие отчетливых и резидуальных симптомов, изменения характера, эмоциональной сферы, социальная активность, работоспособность, интересы, времяпрепровождение и хобби, формат общения с друзьями и родственниками, когнитивные функции.
Описание настоящего обострения либо хронического болезненного состояния, послужившего поводом для консультации/госпитализации.
4. Сомато-неврологический статус:
Указать все имеющиеся соматические заболевания, включить консультации специалистов и данные общего соматического обследования. Результаты анализов и инструментальных обследований.
Неврологический статус и заключение невролога, подтвержденные данными ЭЭГ, КТ, МРТ (при наличии органической патологии ЦСН).
5. Заключение психолога.
Психическое состояние
6.1. Описать, как больной вошел, как сел, как выглядит, выражение липа, внешность, состояние одежды и т.д. Темп речи, ее громкость, модулированность, движения, реакции во время беседы. Поза, мимика. Затем сформулировать полученную от пациента информацию. Не описывать абсолютно все жалобы больного, но клинически значимые или трудно передаваемые ощущения и переживания раскрыть подробно, допустимо использовать собственные высказывания больного.
Писать статус по сферам: внешний вид, моторика, поведение, речь, реакции, аффективная сфера, общее чувство (в том числе физическое и психическое самочувствие), энергия, активность, побуждения, потребности, интересы, мышление (темп, доминирующие идеи, особенности и т.д.), психосенсорные расстройства (неприятные ощущения, боли, телесные сенсации, их характер, локализация, интенсивность, время появления, отношение к ним), психическая реактивность; самооценка; расстройства восприятия, самосознания, мышления, памяти, внимания. Чем больной занимается (читает, смотрит телевизор, гуляет, наводит порядок, общается…).
6.2 Внешний вид: соответствует / не соответствует возрасту (инфантилен/ выглядит старше). Одет: неопрятно/непритязательно/неряшливо/аккуратно/опрятно/по моде. Прическа: волосы грязные, чистые, причесаны/растрепаны/ аккуратно/небрежно уложены. Моторика: пребывает в ступоре/возбуждении; движения замедленные/порывистые/диспластичные/ размашистые/манерные/угловатые/в ускоренном темпе.
6.3. Отношение к беседе: беседует охотно/ неохотно/с уговорами; вступает в беседу первым/пассивно отвечает/отказывается отвечать на вопросы/негативистичен. Предьявляет массу жалоб на свое соматическое/психическое состояние/активно жалоб не предъявляет/ наличие жалоб отрицает/ причиной стационирования считает…, отмечается тенденция к диссимуляции своего состояния, обратился к врачу по настоянию родственников/госпитализирован в недобровольном порядке.
6.4. Поведение в беседе.
Отношение к врачу: держится с дистанцией/ без дистанции/агрессивно/панибратски/высокомерно/угодливо/назойливо/подобострастно/подчеркнуто учтиво/иронично/развязно. Стремится произвести хорошее/выгодное/важное/ничтожное впечатление.
В начале беседы держится несколько скованно, раскованно, однако по ходу разговора становится более/менее доступным, раскрепощается/замыкается/быстро истощается/поддерживает заданный ритм.
Поза: напряженная/однообразная/ скованная/ раскованная/ суетливая/ «нога на ногу»/ часто меняет положение тела/ на месте не удерживается/ теребит одежду.
Жестикулирует: активно, пассивно, сидит без движения.
Выражение лица: скорбное/угрюмое/ оскорбленное/задумчивое/ хмурое/обиженное/тоскливое/печальное/на глазах слезы/растерянное/ выражает недоумение/веселое/радостное/благостное/ заискивающее. В остром психозе: резко оглядывается по сторонам/ замолкает, когда рядом проходят посторонние/ будто к чему-то прислушивается/ гримасничает/ мысленно (вслух) беседуя с незримым собеседником.
Мимика: обеднена/ маскообразная/ дурашливая/ манерная /однообразно посмеивается/причмокивает.
Зрительный контакт: поддерживает/пристально смотрит/ищет взгляда/ избегает/отводит взгляд.
Голос: громкий/с надрывом/дребежжащий/тихий/ глухой/еле слышный/говорит шепотом/маломодулированный/ монотонный/ интонации обеднены. Речь интонационно насыщенная/ненасыщенная.
6.5. Ответы на вопросы: по существу/ односложные/развернутые/ чрезмерно подробные/обстоятельные/не в плане заданного вопроса. Склонен к излишней детализации. На вопросы отвечает многоречиво. Ни на один из вопросов не даст полного ответа. Отвечает правильно, последовательно, но односложно. Спонтанно переходит на другую тему. Скупо дает сведения о себе. Ответы крайне противоречивые. На обращенную речь реагирует медленно. С трудом переключается с одной темы на другую. Склонен к нелепым обобщениям/высказываниям. Суждения примитивны и незрелы/ отмечается легкость и поверхностность суждений. Продуктивному контакту недоступен. Формально доступен, но в своих переживаниях не раскрывается.
6.6 Выделить и подробно описать определяющий статус ведущий психопатологический синдром наиболее высокого ранга: нарушение сознания (онейроидно-кататонический/делирий) –психотический (с-м Кандинского-Клерамбо/коэнестезиопатическая парафрения) - аффективный (депрессия/мания) – невротический (ТФР/СФР). Например, депрессивный:
заторможеность/ажитация; наличие/выраженность подавленности, тоски, тревоги, ангедонии, астении, апатии, дисфории, идеаторного комплекса (идеи малоценности, виновности, суицидальные тенденции); когнитивные дисфункции; нарушения циркадианных ритмов; нарушения соматочувственных влечений (сон, аппетит, либидо); соматические симптомы (по органным системам).
6.7 Описать другие присутствующие в статусе синдромы: ТФР, ОКР, ДМФ, СФР, ПТСР, расстройства влечений и зависимости, расстройства шизофренического спектра (первичные/вторичные/независимые по отношению к депрессии);
6.8 Критика: присутствует, отсутствует, частичная, некритичен. К своему состоянию относится с частичной критикой.
6.9 Отношение к лечению: настроен на лечение, пассивно соглашается на лечение, не уверен в эффекте лечения, активно просит помощи. Высказывает сомнения в необходимости приема лекарств.
7. Клинический разбор
7.1 Квалификация психического статуса по ведущему синдрому. Статус: психотический (галлюцинаторно-параноидный)/неврозоподобный/тревожно-депрессивный/тревожно-фобический/сензо-ипохондрический...
Подробно описать квалификационными терминами симптоматику основного и коморбидных синдромов.
Например: Тревожная депрессия с преобладанием явлений позитивной аффективности, реализующихся феноменами гиперестезии в соматопсихической и личностной сферах, с коморбидными ОФР (контрастными фобиями).
Соматопсихическая гиперестезия (катестетический аффект), представленная эндогенной витальной тревогой с массивной сомато-вегетативной симптоматикой, перекрывается с нарушениями обсессивно-фобического круга - острый витальный страх в рамках приступа лиссофобии. В свою очередь гиперестезия в личностной сфере, представленная кататимными аффективными образованиями и отражающая депрессивные идеи неполноценности и тревожные сомнения в собственной состоятельности, перекрывается с содержанием ведущих обсессивно-фобических проявлений – навязчивым страхом самоубийства.
Контрастные обсессии представлены суицидофобией в виде страха потерять контроль над собой (тревога вперед) и броситься с высоты, под поезд, зарезать себя ножом. Проявления данного типа контрастных обсессий имеет ряд отличительных особенностей - возникновение в структуре панических атак, представляющих непродолжительные (длительностью до нескольких десятков минут) тревожные состояния с острым витальным страхом на высоте приступа; полиморфизм и нестойкость каждого из сюжетов самоубийства; психологическая “понятность” страха; сопутствующая конверсионная симптоматика; яркие образные представления с попытками активного отвлечения внимания и саморазубеждения; быстрое формирование избегающего поведения; тесная связь с другими тревожно-фобическими расстройствами (агорафобия, танатофобия, лиссофобия, кардиофобия, фобофобия); манифестация в рамках тревожно-депрессивной фазы.
7.2 Обоснование диагноза с привлечением данных анамнеза о манифестации, динамике заболевания, преморбидной структуре пациента, психического и соматического статуса. Дифференциальная диагностика с другими психическими расстройствами со ссылками на медицинскую литературу.
Переходя к обоснованию диагноза, необходимо подчеркнуть, что обсессивно-фобическая симптоматика (включающая контрастные фобии) регистрируется в клинической картине рекуррентных депрессий непсихотического уровня (Дороженок И.Ю. 1999).
Заболевание манифестировало в возрасте 21 года послеродовой депрессией с коморбидными ТФР (панические атаки с кардиофобическим синдромом). Суицидофобия появляется в рамках второй депрессивной фазы, протекающей с паническими атаками и ипохондрическими фобиями: кардио-, танато- и лиссофобия (смена ипохондрических фобий обсессиями контрастного содержания по П.Жанэ). Дальнейшая динамика контрастных обсессий характеризовалась нарастанием тревожной симптоматики, увеличением числа патогенных ситуаций и генерализацией избегающего поведения.
Стереотип развития контрастных обсессий подчиняется закономерностям течения аффективного расстройства - формируются в рамках очерченной депрессивной фазы, и по мере ее минования либо полностью редуцируются, уступая место проявлениям панического расстройства (сохраняющееся пассивное избегание) либо меняют свое содержание, например, трансформируются в ипохондрические фобии (фобофобия).
При дифференциальной диагностике рассматриваемого состояния с шизофренией остаются некоторые диагностические сомнения в связи с наличием некоторых клинических особенностей, расцениваемых рядом авторов в качестве шизокарных: 1) послеродовой манифестацией эндогенных тревожно-депрессивных фаз (Т.А.Заичкина 1970, Г.М.Руденко 1973) и 2) персистирующим в период ремиссии контрастных обсессий (Д.С. Озерецковский 1959, Г.И.Завидовская 1971).
В то время как в пользу аффективного заболевания свидетельствует ряд признаков. Среди них - особенности преморбида, указывающие на конституциональную предрасположенность как к фазным аффективным расстройствам, так и к ОФР.
Такие характеристики преморбида, как эгоцентризм, демонстративность, манипулятивность, богатое воображение, эмоциональная лабильность в сочетании со стеническими чертами свидетельствуют о том, что пациентка относится к истеро-гипертимным личностям – конституциональные особенности свойственные пациентам с аффективными заболеваниями. К особенностям преморбидного склада также следует отнести склонность к тревожно-депрессивным реакциям с явлениями соматопсихической гиперестезии, возникающим в патогенной ситуации (внезапная смерть родственников, беременность с токсикозом, ограбление соседней квартиры), в рамках которых регистрируются полиморфные фобические образования, формирующиеся по механизму истерофобий.
Необходимо также обратить внимание на наследственный анамнез (тревожно-ипохондрические реакции при наличии демонстративных черт у отца).
В пользу диагноза аффективного расстройства свидетельствуют такие клинические факторы как
— динамика расстройств в форме аффективных фаз (с типичными соматологическими, ритмологическими и идеаторными составляющими), их сезонный характер.
—отсутствие симптомов психотического регистра, расстройств мышления и процессуальных изменений личности,
—сохранная социальная адаптация;
—гомономный преморбидным свойствам (истеро-гипертимного круга с тревожными чертами) характер тревожно-фобической симптоматики, сохраняющейся в ремиссии.
7.3 Диагноз клинический с шифром по МКБ: Рекуррентное депрессивное расстройство. Большой депрессивный эпизод без психотических симптомов с коморбидными обсессивно-фобическими расстройствами (с преобладанием контрастных фобий) у личности истеро-гипертимного круга. F33.2