Мать: __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированная по адресу: ______________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт: серия_________________номер____________________дата выдачи: ______________________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________________________________________
Отец: ___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный по адресу _____________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт: серия_________________номер____________________дата выдачи: ______________________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________________________________________
Являемся законными представителями несовершеннолетнего _________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Я (обучающийся, достигший 14-летнего возраста): ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт: серия_________________номер____________________дата выдачи: ______________________________________
Кем выдан: ______________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даем/ даю согласие на использование и обработку персональных данных МАУДО ДЮЦ «Ровесник» им. С.А. Крыловой муниципального образования Кандалакшский район («Оператору»),находящемуся по адресу: Мурманская область, г. Кандалакша, ул. Комсомольская, д.10 в целях обеспечения наиболее полного исполнения образовательной организацией своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также:
• обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
• учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
• соблюдения порядка и правил приема и отчисления в образовательную организацию;
• индивидуального учета результатов освоения учащимися образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах на бумажных носителях и/или электронных носителях;
• учета реализации права учащихся на получение образования в соответствии с государственными стандартами в форме самообразования, семейного образования, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам;
• учета учащихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
• учета учащихся, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих специального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку, содействие учащимися в обучении, трудоустройстве;
• обеспечения личной безопасности учащихся;
• планирования, организации, регулирования и контроля деятельности образовательного учреждения в целях осуществления государственной политики в области образования.
Даю согласие на осуществление следующих действий (операций) с персональными данными и персональными данными моего ребёнка (данные свидетельства о рождении/паспорта, СНИЛС, № Сертификата дополнительного образования, адреса проживания и регистрации, фотографическое изображение, поведенческом статусе, сведениях о правонарушениях, составе семьи): сбор; систематизацию; накопление; хранение, в том числе на электронных носителях; обновление; изменение; использование; обезличивание; блокирование; уничтожение; передачу государственным и муниципальным организациям в целях осуществлениях их полномочий, в том числе в организацию, обслуживающую автоматизированную информационную систему «Дополнительное образование»; распространение неограниченному кругу лиц путем размещения информации, включая фото и видеоматериалы с участием меня и моего ребенка, на официальном сайте образовательной организации, социальной сети Вконтакте, органа, осуществляющего управление в сфере образования, Министерства образования и науки Мурманской области, Правительства Мурманской области.
Я проинформирован, что Оператор гарантирует обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированными, так и автоматизированными способами с использованием следующих информационных систем: автоматизированная информационная система «Дополнительное образование», портал-навигатор автоматизированная информационная система «Персонифицированное финансирование дополнительного образования».
Указанные персональные данные могут быть использованы для наполнения регионального сегмента единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, созданном в целях реализации положений распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.10.2014 № 2125-р «Об утверждении Концепции создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам».
Данное согласие действует с момента его подписания до достижения целей обработки персональных данных, в течение срока хранения информации или до отзыва данного Согласия. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем отправления Оператору письменного отзыва. Согласен (согласна), что Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течение 10 (десяти) рабочих дней указанного отзыва. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).
Дата заполнения «____» ___________ 202__г. Подпись (мать): _______________ /________________________/
Подпись (отец):_______________ /________________________/
Подпись (поступающего, достигшего 14-летнего возраста):_______________ /________________________/
Директору МАУДО ДЮЦ «Ровесник» им. С.А. Крыловой
муниципального образования Кандалакшский район О.Ю. Савенковой
от __________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
телефон:_________________________________________
Заявление
Я ____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
| разрешаю/ не разрешаю самостоятельное следование в МАУДО ДЮЦ «Ровесник» им. С.А. Крыловой муниципального образования Кандалакшский район по адресу: ул. Комсомольская, д. 6 / ул. Комсомольская, д. 10 / ул. Набережная, д. 151, / ул. Спекова, д. 36 и обратно моему ребёнку (нужно подчеркнуть) |
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И. ребёнка)
проживающему (ей) по адресу:___________________________________________________________________.
Сопровождение моего ребёнка в образовательное учреждение по адресу ул. Комсомольская, д. 6 / ул. Комсомольская, д. 10 / ул. Набережная, д. 151, / ул. Спекова, д. 36 и обратно кроме меня могут осуществлять следующие лица:
| № п/п | Ф.И.О. сопровождающего | Степень родства | Паспортные данные |
Дата заполнения «____» ___________ 202__г. __________________
(подпись)
Приложение
Дополнительные сведения к заявлению:
ФИО обучающегося:___________________________________________________________________________
СНИЛС ребенка: _______________________________________________________________________________
ФИО классного руководителя/ воспитателя: _______________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Отец:Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: ___________________________СНИЛС: ___________________________________ Адрес проживания:______________________________________________________________________________
Адрес регистрации:______________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________(мобильный:___________________________
Мать: Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: ___________________________СНИЛС: ___________________________________ Адрес проживания:______________________________________________________________________________
Адрес регистрации:______________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________(мобильный:___________________________
| Многодетная семья |
| Ребёнок-инвалид |
| ||
| Неполная семья |
| Ребёнок с ограниченными возможностями здоровья |
| ||
| Малообеспеченная семья (справка о присвоении семье соответствующего статуса) |
| Ребёнок из «Детской деревни «SOS» |
| ||
| Ребёнок-мигрант |
| Ребёнок из Детского дома |
| ||
| Опекаемая семья (с предоставлением подтверждающего документа) |
| опекун: ФИО | |||
| Приёмная семья (с предоставлением подтверждающего документа) |
| приёмный родитель: ФИО | |||
| Ничего из вышеперечисленного | |||||