Болезнь Менетрие
— это редкое заболевание желудка неизвестной этиологии, характеризующееся выраженной гипертрофией слизистой оболочки желудка — СОЖ (гиперпластическая гастропатия), изменением желез, при этом толщина складок превышает 2-3 см.
Этиология и патогенез. На настоящий момент этиология БМ остается неизвестной. В качестве основных причинных факторов развития БМ в настоящее время рассматриваются инфекция Helicobacter pylori (Нр) и инфекция цитомегаловирусом (ЦМВ). Причины развития заболевания не установлены. Определенная роль в его происхождении отводится погрешностям в питании, малому поступлению в организм витаминов, хроническим интоксикациям свинцом, алкоголизму, перенесенным определенным инфекционным заболеваниям, генетическим, нейрогенным факторам. Доказано наличие сенсибилизации к пищевым аллергенам, что обуславливает повышенную проницаемость желудочной слизистой. В настоящее время в гастроэнтерологии рассматривается несколько основных теорий развития болезни Менетрие: следствие воспалительного поражения слизистой оболочки, результат аномалий развития желудка, доброкачественный опухолевый процесс. Доказана роль трансформирующего фактора роста альфа (ТФР альфа) в патогенезе заболевания. Он усиливает продукцию слизи железами желудка и уменьшает выделение соляной кислоты.
Почему возникает болезнь Менетрие точно не установлено. Среди предполагаемых причин:
- Нерациональное питание.
- Пищевые аллергии.
- Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф)
- Хроническая интоксикация (алкоголь, свинец).
- Авитаминозы.
- Наследственность.
- Нарушения обмена веществ.
- Курение
В настоящее время при болезни Менетрие в зависимости от выраженности симптомов заболевания различают три варианта течения:
- диспептический,
- псевдоопухолевый,
- бессимптомный.
Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании прежде всего отмечается значительное утолщение складок слизистой оболочки желудка, высота которых может достигать 3-3,5 см. Поражение слизистой оболочки носит ограниченный или (чаще) диффузный характер, причем наиболее выраженные изменения обнаруживаются обычно в области большой кривизны желудка. При микроскопическом исследовании наблюдается гиперплазия слизеобразующих клеток, обусловливающая значительное увеличение желудочных желез и их превращение в кисты. Увеличенные железы могут проникать в мышечнй слой, способствуя иногда его фрагментации. Число главных и обкладочных клеток обычно уменьшается, и они замещаются слизеобразующими клетками. Отмечаются также отек и умеренная клеточная инфильтрация слизистой оболочки.
Клиническая картина. Менетрие болезнь чаще всего регистрируется в возрасте 30—50 лет (соотношение мужчин и женщин составляет 3:1), но может встречаться и в детском возрасте. Заболевание в большинстве случаев развивается постепенно, но иногда регистрируется острое начало. Наиболее частыми симптомами являются боли в животе, значительная потеря массы тела, рвота, жидкий стул, повторные желудочные кровотечения. Боли появляются после приема пищи, сопровождаются чувством распирания и тяжести в животе и локализуются в подложечной области. У некоторых больных на высоте приступа боли появляется сначала рвота, а затем диарея. Аппетит снижен. Больные могут терять до 10—20 кг веса. Нарушение секреции желудочного сока (снижение выработки соляной кислоты, потеря белка с желудочным соком вследствие повышения проницаемости слизистой оболочки желудка) и значительное снижение аппетита способствуют развитию периферических отёков. Желудочные кровотечения у большинства больных необильные и в редких случаях могут стать причиной выраженной анемии. В крови отмечается умеренное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтрофильных лейкоцитов; количество тромбоцитов и СОЭ соответствуют возрастным показателям. В настоящее время при болезни Менетрие в зависимости от выраженности симптомов заболевания различают три варианта течения — диспептический, псевдоопухолевый и бессимптомный. Возможно длительное течение болезни Менетрие с периодами продолжительной ремиссии. У некоторых больных наблюдается постепенное (в течение многих лет) стихание клинических проявлений заболевания с последующей трансформацией заболевания в хронический атрофический гастрит. Не исключается возможность того, что болезнь Менетрие является предраковым состоянием.
Диагностика. Диагноз болезни Менетрие ставят на основании данных обследования пациента, полученных при постоянном наблюдении, и результатов дополнительных методов исследования (рентгенологическое, эндоскопическое, прицельная биопсия).
Рентгенологическое исследование позволяет выявить характерные для болезни Менетрие изменения. Различают распространенную и ограниченную формы аномалии. При ограниченной форме болезни Менетрие обнаруживают скопление толстых извилистых складок, которые значительно выступают в просвет желудка и представляют собой дефект наполнения неправильной формы, состоящий из «подушкообразных» образований. Типичной локализацией скопления складок при данном заболевании является большая кривизна напротив угла желудка. При распространенной форме подобные изменения слизистой оболочки желудка определяются на большом протяжении с преобладанием в своде, теле и синусе желудка. При этом в антральном отделе выявляют нормальные складки. Расположение складок при ограниченной и распространенной формах сохраняет определенный порядок. Стенки желудка сохраняют эластичность, перистальтика регистрируется как по малой, так и по большой кривизне. Важное значение в диагностике болезни Менетрие имеет эндоскопическое исследование. Эндоскопическая картина при данном заболевании характеризуется наличием в теле желудка по большой кривизне резко утолщенных складок слизистой оболочки, которые имеют вид «мозговых извилин» или «булыжной мостовой». Складки в большинстве случаев бледные и отечные, иногда кровенаполненные, на верхушках складок могут быть многочисленные эрозии. Методика дозированного раздувания желудка воздухом при эндоскопическом исследовании позволяет выявить гигантские складки, которые не расправляются при давлении в желудке более 15 мм рт. ст. С помощью метода аспирационной биопсии осуществляют забор больших участков слизистой оболочки для тканевого исследования. Тканевое исследование подтверждает наличие увеличенных желудочных желез и кист. Болезнь Менетрие следует дифференцировать от гипертрофического гастрита, полипов желудка и распространенного семейного полипоза желудочно-кишечного тракта (синдром Пейтца-Турена-Егерса, синдром Кронкхайта-Канада), синдрома Золлингера-Эллисона, поражений желудка при туберкулёзе и сифилисе, доброкачественных и злокачественных опухолях желудка. Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика болезни Менетрие от рака желудка. В сомнительных случаях рекомендуется повторное обследование больного через 1—1,5 месяца или немедленное проведение пробной лапаротомии, чтобы не пропустить злокачественный процесс.
Лечение. Лечение данной патологии проводит гастроэнтеролог. Обязательно соблюдение щадящей диеты, обогащенной белком. Блюда должны готовиться с учетом их термической, химической и механической нейтральности для слизистой. Не рекомендуются острые, жареные блюда, а также прием пищи в слишком горячем или холодном виде.
Нетяжелые формы предполагают проведение консервативной терапии. Назначаются обволакивающие, вяжущие препараты, защищающие слизистую желудка. При необходимости проводится замещение дефицита кислотообразующей функции. Уменьшению потери белка, а также субъективному улучшению самочувствия способствует применение средств с антихолинергическим действием (атропина).
При тяжелом течении гигантского гипертрофического гастрита, сопровождающемся выраженным сохраняющимся болевым синдромом, частыми кровотечениями, развитием отеков из-за дефицита белка, проводится хирургическое лечение – гастрэктомия. Такой метод также применим в ситуациях, когда не удается исключить злокачественное новообразование. Пациенты с данным диагнозом подлежат диспансерному наблюдению, контрольная рентгенография и ФГДС проводятся раз в полгода. Это позволяет правильно оценивать динамику заболевания.
Прогноз и профилактика болезни Менетрие
Течение данного заболевания может быть различным. Чаще всего симптомы существуют в течение многих лет, но возможен регресс в атрофию с восстановлением уровня альбумина сыворотки. Факт связи аденопапилломатоза с аденокарциномой желудка не доказан. При неосложненных формах течение заболевания во многом зависит от соблюдения диеты, причем не только в период обострений, регулярного проведения обследований с целью своевременного обнаружения осложнений. Поскольку не установлен этиологический фактор данной патологии, специфической профилактики нет.
Дифдиагностика. В анализах крови обнаруживается снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, связанное с явными или скрытыми кровопотерями, однако выраженная анемия выявляется у больных с болезнью Менетрие сравнительно редко. Иногда отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ и число тромбоцитов в крови чаще всего в пределах нормы.
При биохимическом исследовании у 70-80 % пациентов наблюдается снижение содержания альбуминов. Возникновению гипоальбуминемии способствует значительная потеря белка с желудочным соком, что подтверждается обнаружением в желудочном соке альбумина, меченного, введенного предварительно внутривенно. Потеря белка с желудочным соком связывается в свою очередь с повышением проницаемости слизистой оболочки желудка. Не все авторы, однако, согласны с тем, что гипопротеинемия является характерным признаком болезни Менетрие, и считают, что снижение содержания альбуминов в сыворотке крови обнаруживается лишь у больных с выраженными отеками. Секреция соляной кислоты при болезни Менетрие чаще всего снижена, что объясняется уменьшением массы обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка. Уровень сывороточного гастрина может быть нормальным или слегка повышенным. Большое значение в диагностике болезни Менетрие имеет рентгенологическое исследование, позволяющее выявить характерные для данного заболевания изменения. Складки слизистой оболочки желудка на ограниченном участке или на значительном протяжении оказываются резко утолщенными, извитыми, отечными. Межскладочные промежутки при этом значительно расширены. Складки слизистой оболочки желудка могут быть настолько гипертрофированы, что иногда при тугом наполнении желудка взвесью сульфата бария дают картину "дефекта наполнения", симулируя таким образом опухолевое поражение желудка. Однако расположение складок слизистой оболочки сохраняет определенный порядок, и их обрыв при болезни Менетрие, как правило, отсутствует. Стенки желудка сохраняют эластичность, перистальтика четко прослеживается по обеим кривизнам. При растяжении желудка дополнительной порцией взвеси сульфата бария отмечается растяжение складок слизистой оболочки, что позволяет дифференцировать гипертрофический полиаденоматозный гастрит с "застывшим" рельефом слизистой оболочки при опухолевой инфильтрации стенки желудка. Более точные диагностические данные можно получить при париетографии, которая позволяет не только определить толщину стенки и контуры желудка, но и детально изучить рельеф слизистой оболочки. В распознавании болезни Менетрие важную роль играет эндоскопическое исследование. Наблюдаемая при этом эндоскопическая картина характеризуется наличием резко утолщенных складок слизистой оболочки (преимущественно в теле желудка по большой кривизне), принимающих вид мозговых извилин или "булыжной мостовой". Складки чаще представляются бледными, отечными, но могут иметь и обычную окраску, а иногда быть даже гиперемированными. Слизистая оболочка желудка при болезни Менетрие отличается легкой ранимостью, нередко в верхушках складок обнаруживаются эрозии. Гипертрофированные складки располагаются преимущественно параллельно, реже - поперечно или хаотически, высота их не менее 2-3 см. Общее количество складок чаще всего остается нормальным, и лишь в редких случаях оно увеличивается. Отграничению болезни Менетрие от обычных форм гипертрофического гастрита помогает методика дозированного раздувания желудка воздухом, позволяющая объективизировать результаты эндоскопического исследования. При этом к гигантским складкам целесообразно относить такие складки слизистой оболочки желудка, которые не расправляются при давлении в желудке более 15 мм рт. ст. Прицельная биопсия не имеет большого диагностическою значения при болезни Менетрие, поскольку она позволяет получить материал лишь из самого поверхностного участка слизистой оболочки, тогда как ее измененные железы в биоптат обычно не попадают. Вместе с тем благодаря прицельной биопсии в ряде случаев обнаруживается опухолевое поражение желудка. С помощью метода аспирационной биопсии удается получить для гистологического исследования большие участки слизистой оболочки, включая нередко и те слои, где имеются желудочные железы. Это позволяет иногда гистологически подтвердить диагноз. В то же время метод аспирационной ("слепой") биопсии дает значительный процент ошибок, поскольку биопсийный материал может быть взят не из тех участков, где имеется патологический процесс. В связи с тем что морфологическая верификация болезни Менетрие оказывается возможной далеко не всегда, окончательный диагноз нередко ставится лишь при динамическом наблюдении за больными и проведении повторных рентгенологических и эндоскопических исследований.
Рентгенологическое контрастное исследование относительно информативно только при болезни Менетрие. При ограниченной форме болезни Менетрие выявляют скопление толстых извилистых складок, значительно выступающих в просвет желудка. Складки представляют собой дефект наполнения, имеющий неправильную форму и состоящий из "подушкообразных" образований. Скопление складок, как правило, локализуется по большой кривизне, напротив угла желудка. При распространенной форме изменения слизистой оболочки желудка, описанные выше, определяются на большом протяжении с преобладанием в своде, теле и синусе желудка. В антральном отделе при этом выявляют нормальные складки. При ограниченной и распространенной формах болезни Менетрие стенки желудка сохраняют эластичность, перистальтика регистрируется как по малой, так и по большой кривизне.
Осложнения. 1. Повышен риск развития рака желудка. Хронический атрофически-гиперпластический гастрит с дисплазией эпителия является облигатным предраковым состоянием. Подобными свойством обладают и гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) и любой другой гастрит, протекающий с морфологическими признаками атрофии и дисплазии. Среди всех хронических атрофических гастритов эту стадию обнаруживают в 15% случаев.
2. Кровотечения.
3. Развитие гипоальбуминемии и диспротеинемии.