Общий осмотр.
Общее состояние пациента: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение тела: активное (подпрыгивает?).
Телосложение: конституциональный тип - гиперстенический, рост-164 см, масса тела - 84 кг, осанка сутуловатая.
Температура тела: нормальная (36,7по Кельвину?)лучше цифра и единица измерения.
Выражение и изменения лица: спокойное.
Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые:
Цвет: бледно - розовый, пигментации и депигментации нет.
Высыпания на коже - отсутствуют, следы расчесов –отсутствуют.
Сосудистые изменения - варикозное расширение вен нижних конечностей.
Трофические изменения - отсутствуют.
Видимые опухоли - отсутствуют.
Волосы: тип оволосения женский, ногти обычной формы.
Видимые слизистые: цвет - розовый, влажные, высыпаний нет.
Склеры: цвет - белый, не инъецированные.
Подкожно - жировая клетчатка: сильно развита, отеков нет, болезненность при пальпации, наличие крепитации, очаговых уплотнений нет.
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, округлой формы, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними без изменений, бледно - розового цвета.
Зев - без изменений.
Мышцы: развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, тонус сохранен, уплотнений и болезненности при пальпации и активных движениях не выявлено.
Кости: форма костей в норме, деформации, болезненность при пальпации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме.
Суставы: обычной конфигурации, без припухлости, цвет кожи над ними не изменен, безболезненные при движении, объем активных и пассивных движений сохранен.
Общий осмотр, как и «жалобы», это описание, а не заполнение анкеты: Придерживайтесь последовательности, но не заполняйти пункты
Система органов дыхания.
Жалобы.
Жалоб на кашель, отделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.
Осмотр.
Нос: форма носа нормальная, свободный характер дыхания через нос, отделяемого из носа нет, носовых кровотечений нет.
Гортань: не деформирована, отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостеническая форма грудной клетки, без деформаций, над- и подключичные ямки не изменены, умеренная ширина межреберных промежутков, острый эпигастральный угол, положение лопаток и ключиц – выступают умеренно, переднезадний размер преобладает над боковым. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривления позвоночника нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный. симметричные дыхательные движения- нет отставания одной половины грудной клетки при дыхании. ЧДД- 18 в мин., дыхание глубокое, ритмичное.
Пальпация.
Болезненных участков грудной клетки не выявлено.
Эластичность грудной клетки в норме.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия легких.
Сравнительной перкуссия: над всей поверхностью обоих легких слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких
| Высота стояния верхушек спереди | 3см |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка 4 шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см |
Нижняя граница легких
| Справа | слева | |
| По окологрудинной линии | 5 межреберье | Не определяется |
| По срединно- ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток 10 грудного позвонка | Остистый отросток 10 грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии справа и слева- 7 см
По лопаточной линии- 5 см
Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Жалобы.
Жалобы на головную боль в затылочной области, головокружение (почему Вы это отнесли к системе кровообращения? а не к неврологии?), отёки нижних конечностейТак отеки у нее из-за сердечной слабости, а я думал из-за венозной недостаточности.
Осмотр.
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные не выбухают, пульсация не видна.
Осмотр области сердца: область сердца без изменений, видимых пульсаций не выявлено
Пальпация.
Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье на 3 см левее срединно-ключичной линии, не разлитой, усилен, площадью 2 кв.см.
Сердечный толчок: не пальпируется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не обнаружено.
Наличие зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.
Перкуссия.
Относительная тупость сердца:
-правая граница относительной тупости сердца располагается по правому краю грудины
-левая граница относительной тупости сердца располагается на 3 см латеральнее левой среднеключичной линии
-верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю 3 ребра слева
Поперечник относительной тупости сердца 15 см.
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
- правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины
- левая граница абсолютной тупости сердца располагается на 1см медиальнее евой среднеключичной линии
- верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне хряща 4 ребра.
Аускультация.
Тоны: Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС- 75 уд. в мин.
В 1 точке аускультации выслушиваются 1 тон, который не расщеплен, не раздвоен, нормальной громкости.
Во 2 точке расщепление 2ого тона.
В 3 точке аускультации выслушивается 2 тон, который не раздвоен, не расщеплен, нормальной громкости.
В 4 точке аускультации выслушивается 1 тон, который не раздвоен, не расщеплен, нормальной громкости.
Шумы: дополнительных шумов, тонов нет, шума трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: в височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых и артериях тыла стопы, а также в области подключичных артерии пульсация сохранена, эластичны, имеют гладкие стенки, извитость артерии не выражена
При выслушивании сонных и бедренных артерии шумов не обнаружено
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, достаточного наполнения, частота 84 уд в мин, ритмичный, дефицита пульса не выявлено(? Да у нее не дефицит, а ПЕРЕИЗБЫТОК пульса: ЧСС-75, а пульс 84уд/мин!!!). Артериальное давление – 140/90.(чего?; при таком давлении у нее нет расширения границ сердца или смещения верхушечного толчка?)
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие, пульсация отсутствует. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, не выявлено. Это местный статус - Большие подкожные вены на обеих нижних конечностях расширены, имеются уплотненияв средней трети бедра так же на обеих конечностях(??? уплотнения чего, так же как что???).С шеи на ноги и обратно на яремные вены?: При аускультации яремных вен шумов не обнаружено.