Верхнее средостение
Переднее средостение(позадигрудинное/ретростернальное клетчаточное пространство)
Содержимое: клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения.
Ниже III ребра складки плевры образуют межплевральный треугольник.
На диафрагмальной стенке находятся два грудино-реберных треугольника(Морганьи)
Среднее средостение
Заднее средостение
Тимус.
- Thymus
- Состоит из двух долей: lobusdexter и lobussinister, соединенных посредством рыхлой соединительной ткани.
- У новорожденного масса 12 г, до 14-15 лет достигает 30-40 г, после чего начинается процесс инволюции, у 25летних – 25 г, у 60летних – 15 г, у 70летних – 6г. Атрофируются в основном латеральные участки железы и отчасти нижние.
- Голотопия: верхнепередняя часть грудной полости
- Скелетотопия: у детей: 1-1,5 см над рукояткой грудины, внизу III-IV, иногда V ребро.У врозслых верхний край за рукояткой грудины, нижний на уровне второго или третьего межреберья.
6. Синтопия: у детей до 3 лет шейная часть железы находится за грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами. Задняя поверхность прилежит к трахее. Грудной отдел передней поверхностью прилежит к задней "поверхности грудины. Нижняя поверхность железы прилежит вплотную к перикарду. Задняя поверхность прилежит к крупным сосудам. Передненаружные поверхности справа и слева покрыты плеврой. У взрослых спереди железа покрыта листками соединительной ткани, которые как бы продолжая шейные фасции, соединяются внизу с перикардом.
- Вилочковая железа покрыта капсулой, которая отдает внутрь железы междольковые перегородки, разделяя ее на дольки. Каждая долька состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано сетью эпителиальных клеток, в петлях которой лежат лимфоциты вилочковой железы (тимоциты). В мозговом веществе эпителиальные клетки уплощаются и ороговевают, образуя так называемые тельца вилочковой железы.
- К тимусу от внутренней грудной артерии, дуги аорты и плечеголовного ствола отходят rr. thymici.
- Вены тимуса впадают в плечеголовные вены, а также во внутренние грудные вены.
- Нервы тимуса являются ветвями правого и левого блуждающих нервов, а также происходят из шейно-грудного (звездчатого) и верхнего грудного узлов симпатического ствола.
- Лимфатические капилляры тимуса, которых больше в корковом веществе, образуют в паренхиме органа сети, из которых формируются лимфатические сосуды, впадающие в передние средостенные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.
- Половых различий нет.
Статические смещения в сторону поражения.
Понижение давления в одной половине грудной клетки может быть обусловлено различными процессами. Важнейшими среди них являются: пороки развития, ателектаз, цирроз, массивные плевральные шварты, удаление легкого или части его, выраженная деформация грудной клетки,агенезия и аплазия легкого.
Статические смещения в здоровую сторону
В отличие от смещений в больную сторону статические смещения органов средостения в здоровую сторону редко бывают настолько выраженными, чтобы срединная тень целиком находилась в противоположной половине грудной полости, а позвоночник оказался «обнаженным».
Основные причины смещения органов средостения в здоровую сторону следующие: обширный выпот в плевральной полости, пневмоторакс, крупные опухоли легких и плевры, напряженные воздушные кисты, вздутие легкого, высокое расположение купола диафрагмы.
Доступы:
Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные.
Среди внеплевральных доступов к средостению выделяют:
Шейные(по Разумовскому)
Передние(по Залевскому)
Дорзальные(Насилов)
Трансэзофагеальные(метод чреспищеводного дренирования)
трансдиафрагмальные.(Фуксига и Моклера)
Возможно также сочетанное использование у одного больного нескольких внеплевральных подходов. Общими преимуществами внеплевральных доступов являются отсутствие артифициального инфицирования плевральных полостей и сравнительно малый травматизм. Общим недостатком при использовании данных подходов в лечении задних и тотальных ГМ (гнойных медиастинитов) — ограниченные возможности оперативного действия, приводящие, в частности, к определенным трудностям при установке и выводе дренажей.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких
Внеплевральный доступ применяют при перикардитах, операциях на сердце со вскрытием его полостей. Доступ обеспечивается продольным рассечением грудины на всё протяжении (по Мильтону) и Т-образным разрезом (по Лефору).
Чресплевральный доступ к органам средостения проводят используя переднебоковой разрез (2-3-4 межреберья) от грудины до подмышечной линии.
Медиастинотомия (от позднелатинского mediastinum — средостение и греч. tome — разрез, рассечение) — операция вскрытия средостения. Медиастинотомия производится как самостоятельная операция для вскрытия и дренирования медиастинальных флегмон и абсцессов, для декомпрессии, при нарастающей эмфиземе средостения или используется как доступ для выполнения различных операций в самом средостении (удаление опухолей, кист) и на расположенных в нем органах. Различают следующие методы медиастинотомии: верхняя — чресшейная; нижняя — чрездиафрагмальная, чрезбрюшинная; передняя — чрезгрудинная продольная (полная), косопродольная и поперечная; загрудинная; задняя — внеплевральная, чресплевральная, боковая.
Верхняя чресшейная медиастинотомия открывает доступ к верхнему отделу средостения как в передней его части до уровня II—III реберных хрящей, так и в зону заднего средостения до уровня ThIV—V. Применяют в основном для вскрытия и дренирования медиастинальных гнойников, вызванных прободением шейного или верхнегрудного отдела пищевода, при удалении загрудинного зоба, для декомпрессии средостения при медиастинальной эмфиземе.
Нижняя чрездиафрагмальная, чрезбрюшинная медиастинотомия — доступ к нижней трети заднего отдела средостения. Используют ее для мобилизации дистального отдела пищевода при опухолях, для вскрытия и дренирования медиастинальных флегмон и абсцессов при локализации их в задне-нижнем отделе средостения. Операция начинается верхне-срединной лапаротомией, мобилизацией левой доли печени, сагиттальным рассечением диафрагмы с последующим проникновением тупым путем в медиастинальное пространство.
Переднюю чрезгрудинную медиастинотомию в ее различных вариантах используют в сердечнососудистой хирургии, при удалении опухолей и кист средостения, при операциях создания искусственного пищевода. Для последней цели служит и продольная загрудинная медиастинотомия.
Заднюю внеплевральную медиастинотомию, по И. И. Насилову, применяют при гнойном поражении средней зоны заднего средостения. Некоторым хирургам, пользовавшимся этим методом, удавалось дренировать не только медиастинальные гнойные очаги, но одновременно и легочные абсцессы, локализация которых исключала возможность применения других доступов.
Чреспищеводная медиастинотомия, предлагавшаяся для вскрытия медиастинальных гнойников через эзофагоскоп и сквозной разрез стенки пищевода, не нашла распространения, так как эта операция сложна и опасна. Наиболее свободный доступ к средостению создает боковая чресплевральная медиастинотомия, которая может быть выполнена как через правую, так и левую плевральную полости; она открывает путь к различным отделам средостения.
Отрицательной стороной чресплевральной медиастинотомии является широкое вскрытие плевральной полости и возникновение связанных с этим осложнений: сердечно-сосудистых, респираторных и воспалительных со стороны плевры.
45. Хирургическая анатомия сердца и перикарда. Врожденные и приобретённые пороки сердца. Представления об операциях при пороках сердца и крупных кровеносных сосудах.
1) Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в перикарде. Две трети сердца находятся слева от серединной линии, одна треть справа.
В сердце различают:
Основание сердца (basis cordis)
Закругленную книзу часть – верхушку сердца(apex cordis)
Выделяют поверхности:
нижнюю, прилежащую к диафрагме — диафрагмальную поверхность (facies diaphragmatica [inferior])
переднюю, расположенную позади грудины и рёбер — грудинорёберную поверхность (facies sternocostalis [anterior])
боковые — лёгочные поверхности (facies pulmonales [laterales])
Варианты строения сердца
1. Широкое и короткое сердце - поперечник больше длинны
2. Узкое и длинное сердце, у которого длина больше его поперечника
3. Капельное сердце — длина сердца значительно больше его поперечника
4. Обычная форма сердца — длина приближается к поперечному размеру
Размеры:
От основания до верхушки – 12 -13см
Поперечник -9 -10см
Переднезадний размер -6 -7см
(Вес: 220г-(ж) 297г(м))
Положение: Сердце расположено позади нижней половины грудины в пределах нижнего межплеврального поля (area interpleurica inferior). В этой области образуется треугольное пространство, не покрытое плеврой и известное под названием треугольника безопасности (Войнича-Сяноженцкого).
На основании рентгенологических исследований выявлены три основных варианта расположения сердца: вертикальное, горизонтальное и косое (диагональное). Эти варианты связаны с конституциональными особенностями организма.
Гиперстеник – горизонтальное; астеник – вертикальное; нормостеник - косое
Проекция сердца на переднюю грудную стенку:
Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей третьих рёбер.
Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины; далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращённой вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной. Нижняя граница: идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к V межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком.
Левая граница: линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межрёберного промежутка на 2,5 см левее края грудины. Далее в виде дуги, выпуклостью обращённой влево и вверх до точки, расположенной на 1,5–2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка.
Верхушка сердца проецируется слева в V межрёберном промежутке, ниже места соединения хряща V ребра (посередине между сосковой и окологрудинной линиями).
Граница между предсердиями и желудочками идёт косо — между прикреплениями к грудине хрящей III левого ребра и VI правого.
Проекция сердечных отверстий:
Левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum) расположено слева в третьем межрёберном промежутке у самой грудины. Работу двустворчатого клапана выслушивают на верхушке сердца.
Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межрёберном промежутке справа у края грудины.
Отверстие аорты (ostium aortae) лежит за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межрёберном промежутке справа у края грудины.
Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра, но левее — у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межрёберном промежутке слева у края грудины.
Скелетотопия:
Правое ушко предсердия (auricula atrialis dextra) находится позади II межрёберного промежутка справа около самой грудины.
Правое предсердие (atrium dextrum) расположено справа от срединной линии между III и V рёберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 — позади правых рёберных хрящей.
Правый желудочек (ventriculus dexter) залегает между III рёберным хрящом и мечевидным отростком, причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 — позади левых рёберных хрящей.
Левое ушко предсердия (auricula atrialis sinistra) расположено позади III левого рёберного хряща у самой грудины.
Левое предсердие (atrium sinistrum) направлено назад, поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует II рёберному хрящу и II межрёберному промежутку слева.
Левый желудочек (ventriculus sinister) в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от грудины от II межрёберного промежутка до хряща VI ребра слева.
Синтопия:
Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы
Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v. azygos), слева — полунепарная вена (v. hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis) — грудной проток (ductus thoracicus).
С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальные плевры, а за ними — лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.
Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых — её остатки.
Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы (folium anterius diaphragmatis).
Перикард (pericardium) — прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание этого конуса расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы; постепенно суживающаяся кверху вершина этой полости окружает начальный отдел аорты.
Различают фиброзный и серозный перикард:
Фиброзный перикард — наружный плотный слой соединительной ткани в области основания сердца, переходящий в адвентицию аорты, лёгочного ствола, верхней и нижней полых вен и лёгочных вен. Фиброзный перикард снизу сращён с сухожильным центром диафрагмы, а спереди соединён с надкостницей грудины грудиноперикардиальными связками (ligg. sternopericardiaca).
Серозный перикард имеет две пластинки — пристеночную (lamina parietalis), изнутри выстилающую фиброзный перикард, и висцеральную (lamina visceralis), покрывающую сердце и иначе именуемую эпикардом (epicardium). Между пристеночной и висцеральной пластинками находится полость перикарда. Пристеночная пластинка переходит в висцеральную в области основания сердца, у места перехода фиброзного перикарда в адвентицию сосудов. Перикардиальная полость всегда содержит незначительное количество перикардиальной
жидкости (liquor pericardii), смачивающей внутренние поверхности серозных листков перикарда и облегчающих их скольжение.
Перикард имеет следующие части:
1. Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и пятого межрёберных промежутков
2. Правая и левая медиастинальные части перикарда (pars mediastinalis pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii sinistra) расположены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами. На этих частях перикарда залегают диафрагмальные нервы (nn. phrenici) и перикардодиафрагмальные сосуды (vasa pericardiacophrenica)
3. Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis pericardii) направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела перикарда — граница между передним и задним средостением. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся позвоночной части перикарда пищевод оставляет на её поверхности вдавления
4. Диафрагмальная поверхность перикарда (pars diaphragmatica) прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.
Пазухи перикарда:
Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) расположена в поперечном направлении у основания сердца между артериями, выходящими из желудочков (аорта и лёгочный ствол) и венами, впадающими в предсердия (верхняя полая вена, правая и левая верхние лёгочные вены).
Её границы: сверху и спереди — восходящая аорта (aorta ascendens) и лёгочной ствол (truncus pulmonalis).
снизу и сзади — верхняя полая вена (v. cava superior), правая и левая верхние лёгочные вены (vv. pulmonales superiores dextra et sinistra).
сверху — перикард и над ним — правая лёгочная артерия (a. pulmonalis dextra) и дуга аорты (arcus aortae); снизу — основание сердца (basis cordis). Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце при его ранении. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку и, осторожно потягивая за неё, приближают сердце кпереди. Это несколько уменьшает кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов.
Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена между задней поверхностью левого предсердия и перикардом и ограничена справа нижней полой веной (v. cava inferior) и основанием правой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior dextra), а сверху — основанием левой нижней лёгочной вены (v. pulmonalis inferior sinistra).
2)Приобретенные пороки сердца
Возможно поражение:
Аортального клапана, клапана легочного ствола, митрального и трикуспидального клапанов
Поражения могут быть выражены в виде стеноза или недостаточности вышеперечисленных клапанов.
Основные два вида операций, которые в настоящее время реконструкция пораженных клапанов (пластика) или их протезирование.
Операции при приобретенных пороках сердца
Клапансохраняющая операция
Выполняется для устранения причины дисфункции клапана. Если клапаны не смыкаются (недостаточность клапана), то кардиохирург в процессе операции добивается нормализации смыкания створок клапана, проводя резекцию створок клапана, аннулопластику, комиссуральную пластику, протезирование хорд. Если существует клапанный стеноз, то проводится разделение тех участков створок, которые срослись из-за патологического процесса - выполняется открытая комиссуротомия.
Клапанозвмещающая операция
В случае невозможности выполнения пластики, когда нет для этого условий, выполняют клапанзамещающие операции протезирования клапанов сердца. В случае вмешательства на митральном клапане протезирование выполняют с полным или частичным сохранением передней или задней створок клапана, а при невозможности без их сохранения.при таких операция используют протезы, которые могут изготовлять из тканей животного или человека. Такие протезы называют биологическими. Основное преимущество его состоит в том, что пациенту не надо принимать антикоагулянтные препараты в течение последующих лет жизни, а основной их минус - ограниченный срок службы (10-15 лет).Протезы, состоящие целиком из механических элементов (титана и пиролитического углерода), называются механическими. Они очень надёжны и способны служить безотказно много лет, без замены, но после такой операции пациенту необходимо всегда, пожизненно принимать антикоагулянты, в этом отрицательный момент применения механического протеза.
Минимально инвазивные операции.
Смысл таких операций заключается в том, что доступ к сердцу осуществляется посредством небольших разрезов на коже. При миниинвазивных операциях на митральном клапане проводится правосторонняя боковая миниторакотомия, при этом кожный разрез делается не более 5 см, это позволяет полностью отказаться от рассечения грудины и обеспечивает удобный доступ к сердцу. Для улучшения визуализации применяется эндоскопическая видео поддержка, обладающая многократным увеличением. При миниинвазивном доступе к аортальному клапану разрез на коже примерно в два раза меньше (длина разреза 8 см), а грудина рассекается по длине в верхней ее части. Преимущество данного метода заключается в том, что не рассеченный участок грудины обеспечивает большую стабильность после операции, а также в лучшем косметическом эффекте за счет уменьшения размера шва.
Методы транскатетерной имплантации аортального клапана:
Вся операция осуществляется через кровеносный сосуд (бедренную или подключичную артерию). Смысл процедуры заключается в проколе бедренной или подключичной артерии катетером-проводником и доставке стент-клапана против тока крови к месту его имплантации (корень аорты).Существует два вида стент-клапанов:
Самораскрывающиеся стент-клапан раскрывается до нужного размера после удаления с него ограничительной оболочки муфты.
Баллон-дилатируемый стент-клапан, который расширяется до нужного размера при раздувании баллона; после окончательной установки стент-клапана баллон сдувается и удаляется.
Врожденные пороки сердца
Открытый артериальный (боталлов) проток
Существует два типа вмешательств на данном пороке:
1. С пересечением и ушиванием протока
2. с введением в проток закупоривающей просвет пробки
Техника. Производят левостороннюю торакотомию по IV межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5–6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.
Закрытая облитерация протока
Операция разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого используют специальные катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны лёгочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несёт закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивают из лёгочного ствола другим (венозным катетером) и прочно фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.
Коарктация аорты
(врожденный порок сердца, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты)
Техника
Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию по IV межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками. Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку). У лёгочной артерии культю протока прошивают. Выделение аорты — один из основных этапов вмешательства; его проведение требует тщательности и осторожности для предупреждения ранения межрёберных артерий и часто отходящих от задней поверхности аорты выше коарктации аномальных веточек и бронхиальных артерий. Выше и ниже коарктации аорту пережимают зажимами Крљфорда. Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации — резекция
суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу «конец в конец». При формировании анастомоза накладывают непрерывный шов.
(При сужении аорты на большом протяжении прибегают к протезированию аорты.)
(Для предупреждения ранений и разрыва сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию)
Дефекты межжелудочковой перегородки
Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки осуществляется на «открытом» сердце с использованием искусственного кровообращения.
Вариант 1. Чрезжелудочковый доступ через стенку правого желудочка, продольным или поперечным рассечением его стенки.(противопоказан при дистрофических изменениях миокард)
Вариант 2.Доступ через правое предсердие с временным отсечением медиальной створки трикуспидального клапана
Пластику дефекта производят с помощью пластмассовой заплаты.
Сужение легочной артерии
Техника операции по Блелоку-Тауссиг.(анастомоз междулевой подключичной артерией и стволом легочной артерии) Оперативный доступ осуществляется разрезом по второму межреберью слева(пациент лежит на спине с валиком под лопатками). Рассекают медиастинальную плевру у места перехода ее на корень легкого, выделяют основную ветвь легочной артерии на всем протяжении. Затем выделяют подключичную артерию(не повредить блужд. и возвр. нервы) Далее формируют анастомоз подключичной артерии с легочной по типу «конец в бок»
Анастомоз в обход сердца(кавапульмональный)
Пациент на левом боку
Разрез грудной клетки переднебоковой по ходу 5-го ребра справа. Рассекают медиастинальную плевру, затем выделяют правую ветвь легочной артерии от места бифуркации до деления ее на ветви. Перекрывают долевые ветви и проводят функциональную пробу на выключение правого легкого, затем выделяют, перевязывают и пересекают непарную вену. Накладывают временные лигатуры на долевые ветви легочной артерии, затем между двумя лигатурами пересекают легочную артерию, после чего пересекают непарную вену и накладывают сосудистый анастомоз.
46.Хирургическая анатомия сердца и перикарда. Кровоснабжение и иннервация сердца. Операции при нарушении коронарного кровообращения. Пункция перикарда, перикардиотомия, дренирование полости перикарда.
1)хир. анатомия сердца и перикарда см. вопрос 45
2)Кровообращение и иннервация сердца
Артериальная система
1. Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) начинается от правого синуса аорты (sinus aortae), ложится между артериальным конусом (conus arteriosus) и ушком правого предсердия, проходит по венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком, а затем анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии (ramus circumflexus a. coronariae sinistrae). На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке сердца.
2. Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) берёт начало от левого синуса аорты между лёгочной артерией и ушком левого предсердия и вскоре делится на свои две конечные ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexus), проходящую в венечной борозде и анастомозирующую с правой венечной артерией (a. coronaria dextra), и переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior), проходящую в передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца.
Венозный отток
Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается у верхушки сердца, ложится в переднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis anterior) рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии (r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae), далее проходит по венечной борозде вместе с огибающей ветвью той же артерии (ramus circumflexus a. coronariae sinistrae) и на задней поверхности сердца, расширяясь, превращается в большой сосуд — венечную пазуху сердца (sinus coronarius cordis), открывающуюся непосредственно в правое предсердие. Вместе с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии проходит средняя вена сердца (v. cordis media), впадающая в венечный синус. По венечной борозде с правой венечной артерией проходит малая вена сердца (v. cordis parva).
Иннервация
Парасимпатическая часть Волокна блуждающего нерва идут по поверхности сердца и к узлам проводящей системы. Предузловые нервные волокна образуют синапсы с незначительными послеузловыми нервными волокнами в миокарде. Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает ударный объём.
Симпатическая часть формируется из верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов. Они идут от верхнего, среднего и шейно-грудного (звёздчатого) симпатических узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Тh1–Тh3 грудного отдела симпатического ствола.
1. Верхний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis superior) отходит от нижнего полюса верхнего шейного узла (ganglion cervicale superius), на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва и ниже вступает в сердечное сплетение (plexus cardiacus).
2. Средний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis medius) отходит от среднего шейного узла (ganglion cervicale medius) и также вступает в сердечное сплетение.
3. Нижний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis inferior) отходит от нижнего шейного узла (ganglion cervicale inferius) или от звёздчатого узла (ganglion cervicothoracicum s. stellatum) и позади подключичной артерии направляется вниз — к сердечному сплетению.
Волокна симпатической части заканчиваются около синусно-предсердного и атриовентрикулярного узлов. Симпатическая часть увеличивает частоту сердечных сокращений и ударный объём.
Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.
Правое и левое переднее сердечное сплетение (plexus cardiacus anterior [dexter et sinister]) расположены на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.
Правое и левое заднее сердечное сплетение (plexus cardiacus posterior [dexter et sinister]) залегают в основном на задней поверхности желудочков
Правое и левое предсердные сплетения (plexus atriorum [dexter et sinister]) расположены в пределах предсердий. Афферентная чувствительность.
Афферентные нервы достигают уровня Тh1–Тh4 спинномозговых узлов, а также чувствительных узлов блуждающего нерва.
3) Операции при нарушении коронарного кровотока
Пересадка большого сальника в полость перикарда(оментокардиопексия)
(Больной на спине, обезболивание – местная анестезия, наркоз)
Разрезают кожу по 5-му межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии, хрящи 5 и 4 ребер резецируют, обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают сухожильный центр диафрагмы и стенку перикарда, и проводят в отверстие край большого сальника. Затем его подводят к сердечной мышце и подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца и краям разреза перикарда.
Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии
Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией проводят по ходу второго межреберья разрез длинной 6 – 8см, начиная от края грудины. Большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон, рассекают межреберные мышцы, находят внутренние грудные вену и артерию и пересекают между лигатурами. Так же с другой стороны. (нельзя пересечь выше отхождения a. musculophrenica)
Пункция перикарда
(Проводится с диагностической или лечебной целью преимущественно пи острых выпотных перикардитах, больной лежит на спине или полусидя)
Техника операции по Ларрею:
Находят точку прикрепления хряща 7-го ребра к грудине слева, и вводят 1% раствор новокаина.
Перпендикулярно грудине делают прокол тонким троакаром на глубину 1-1,5 см. Затем иглу направляют книзу и продвигают троакар вверх на 2-3см, шприцем извлекают экссудат. Место прокола заклеивают пластырем.
Перикардиотомия
Показание: гнойный перикардит.
Техника. Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в IV межреберье. Лёгкое отводят дорсально, перикард вскрывают обычно дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. При сращении перикарда с лёгким, а также расположении диафрагмального нерва непосредственно на корне лёгкого, перикард вскрывают вентральнее диафрагмального нерва. Первый разрез перикарда дополняют перпендикулярным к нему вторым разрезом дорсального лоскута, вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды. Этот разрез хорошо обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде. Края рассечённого перикарда прошивают швами-держалками. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия видны расширенное левое предсердие с увеличенным ушком и различия в окраске левого предсердия и желудочка: предсердие розовое, миокард желудочка синюшный (симптом Кудаса). Лёгочная артерия расширена соответственно степени лёгочной гипертензии. После опорожнения полости перикарда в рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами. А.Н. Бакулев рекомендует производить перикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2–3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют на протяжении 5 см, начиная от грудины. Складку медиастинальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам. Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.
Дренирование полости перикарда
Пациент сидит, наклонившись под углом 45 градусов, чтобы выпот скопился у передней поверхности сердца, обрабатывают кожу и проводят местную анестезию вдоль всего пути следования дренажа.делается небольшой разрез в точке, через которую проводят пункцию перикарда, затем в шприце с надетой на него иглой создают отрицательное давления для того, чтобы следить за аспирацией жидкости. Манипуляция производится под рентгенологическим контролем или при помощи эхокардиографии. Устанавливается катетер при помощи проводника, после чего присоединяется дренажный мешок, который подшивают к коже и накладывается окклюзионная повязка.
47.Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Оперативные доступы к пищеводу. Операция Добромыслова – Торека, пластикапищевода по Ру – Герцену.
1) Грудная часть пищевода (pars thoracalis esophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда — верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы.В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пищевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии.
Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и верхних двух грудных позвонков. Здесь пищевод уклоняется влево от срединной линии. Напротив, в грудной части на уровне II–V грудного позвонка он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см.
Синтопия. При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, то есть между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcus azygoaortalis). Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos); слева — грудная часть аорты.
2) Доступы к пищеводу
Шейный доступ
(Показания: удаление инородных тел, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиастиниты.)
Техника. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают кзади и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разр