| Выезд | Въезд | |||||
| Страна | Цель поездки | Дата | Место | Страна | Дата | Место |
| въезда | пересечения | выезда | пересечения | |||
| границы и вид | границы и вид | |||||
| транспорта | транспорта | |||||
| не выезжала |
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею
(вид документа, его номер,
кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления
о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла
(если да, то указать, где,
в какой период, последнюю должность, звание, чин)
29. Привлекались ли к уголовной ответственности 14 не привлекалась
(если да, то указать,
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
с приложением копии приговора)
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
31. Адрес места жительства, телефон 115580, Российская Федерация, город Москва, улица Шипиловская, дом 00, корпус 1, квартира 000, телефон +7 (000) 000-00-00
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15
33. Документ, удостоверяющий личность паспорт РР 0000000 выдан 00.00.2000 года, Горецким РОВД Могилёвской области, действителен до 00.00.2000; вид на жительство в Российской
(при наличии указать вид
Федерации 82 №0000000, выдан 00 ноября 2017 года, орган выдавший документ: УФМС-508, действителен по
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
00 ноября 2022 года
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы: нотариально заверенный перевод паспорта, копия вида на жительство, нотариально заверенная копия свидетельства о заключении брака, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении, квитанция об уплате государственной пошлины.
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. |
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 418 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю16 | |||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | |||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | |||
| принявшего документы) | |||
| (дата) | (подпись должностного лица) | ||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | ||
| (дата) | (статья, часть, пункт) | ||
| Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. | |||
| Начальник | |||
| (наименование территориального органа | |||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |
| М.П.17 | |||
| В соответствии с частью четвертой статьи 414 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя18 | |||
| (серия и номер документа, | |||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. Указываются наименования организаций так, как она назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта “и” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов “ж” и “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “ж” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта “з” части второй статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 414 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Приложение №1 к пункту №14 (Демидова Наталья Владимировна)
Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | Демидов Руслан Александрович | 22.05.1978 года рождения, город Москва, РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Шипиловская, дом 00, корпус 0, квартира 000 | Не работает |
| Отец | Васильев Владимир Львович | 07.09.1954 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Умер 21.04.2000 года | ||
| Мать | Васильева Татьяна Юлияновна | 27.02.1955 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Горки, Могилёвская область, улица Строителей, дом 00,квартира 0 | Не работает, пенсионер |
| Сын | Демидов Елисей Русланович | 16.01.2018 года рождения, город Москва, Россия | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Шипиловская, дом 00, корпус 0, квартира 000 | Не организован |
| Брат | Васильев Игорь Владимирович | 16.12.1979 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Постоянно: Республика Беларусь, город Горки, Могилёвская область, улица Строителей, дом 00, квартира 0. Миграционный учет: Российская Федерация, город Москва, поселение Краснопахорское, село Красное, дом 00, квартира 000 | Не работает |
Продолжение приложения №1 к пункту №14 (Демидова Наталья Владимировна)
Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Брат | Васильев Юрий Владимирович | 07.03.1983 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Гомель, улица Косыгина, дом 000, квартира 000 | Не работает |
| Брат | Сидоров Ярослав Владимирович | 16.04.1985 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Бобруйск, Могилёвская область, улица 50 лет ВЛКСМ, дом 10, квартира 10 | Не работает |
| Сестра | Иванова Марина Владимировна | 27.03.1974 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Российская Федерация | Российская Федерация, город Унеча, Брянская область, улица Ленина, дом 000, квартира 000 | Не работает |
| Сестра | Иванова Евгения Владимировна | 25.12.1976 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Горки, Могилёвская область, улица Строителей, дом 00, квартира 0 | Частное торгово-производственное унитарное предприятие «АВА-сервис», город Могилёв, Беларусь |
| Сестра | Иванова Елена Владимировна | 26.01.1987 года рождения, Могилёвская область, город Горки, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Постоянно: Республика Беларусь, город Горки, Могилёвская область, улица Строителей, дом 00, квартира 0. Миграционный учет: Россия, город Москва, волгоградский проспект, дом 000, квартира 000 | Индивидуальный предприниматель Донцов А.Ш., город Москва |
Приложение №2 к пункту №15 (Демидова Наталья Владимировна)
Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 03.2013 | 08.2015 | Не училась, не работала | Беларусь, город Горки, Могилёвская область, улица Строителей, дом 00, квартира 0 |
| 08.2015 | 09.2016 | Не училась, не работала | Постоянно: Беларусь, город Горки, Могилёвская область, улица Строителей, дом 00, квартира 0 Миграционный учет: Россия, город Москва, район Восточное Бирюлево, улица Бирюлевская, дом 00, квартира 000 |
| 09.2016 | 11.2017 | Не училась, не работала | Постоянной регистрации не имела. Миграционный учет: Россия, город Москва, улица Шипиловская, дом 00, корпус 0, квартира 000 |
| 11.2017 | По настоящее время | Не учусь, не работаю | Постоянной регистрации не имею. По виду на жительство: Россия, город Москва, улица Шипиловская, дом 00, корпус 0, квартира 000 |