ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОЙ
Титовой Галины Иосифовны
Куратор: студент 5 курса, группы №31
Лечебного факультета
Василевская И.М.
Время курации: 26.10.12 – 30.10.12
Гродно 2012 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: Титова Галина Иосифовна
Возраст: 52 года
Профессия: кондитер в ресторане «Лида» (не работает по причине инвалидности)
Дата госпитализации: 18.10.2012г.
Направившее учреждение: городская поликлиника г. Лиды
Диагноз при поступлении: бронхиальная астма, профессиональная, тяжелое течение, стероидзависимая, неконтролируемая, прогрессирующая, ХОБЛ 2 ст., смешанный вариант. Эмфизема легких. Диф.пневмосклероз. ДН 1-2. Полифакторная сенсибилизация к эпидермальным лекарственным(аспирин, НПВС, препараты пирозолонового ряда, антибиотики пенициллинового ряда), пищевыми и произодственным аллергенам(пшеничная мука). Хронический вазомоторный ринит. Хронический полипозный риносинусит. Первичный осеоартроз с преимущественным поражением крупных и мелких суставов. ЖКБ. Пупочная грыжа. МКБ: микролиты обеих почек. Синусные кисты обеих почек. АГ1 риск3 Н1. Астено-невротический синдром.
Жалобы при поступлении.
Постоянная одышка, сухой кашель, затрудненное дыхание, приступы удушья до 4 раз в сутки; периодические ноющие головные боли в затылочной области, тупые тянущие боли в правом подреберье, периодически возникающие ноющие боли в суставах, пояснице.
Профессиональный анамнез.
Трудовую деятельность начала с 18 лет, после окончания ПТУ. До 2008 года работала кондитером у ИП в ресторане «Лида», место работы не меняла.
Санитарно-гигиенические характеристики условий труда: стаж работы в данной профессии 30 лет. Работая в данной профессии, подвергалась воздействию следующих неблагоприятных факторов: мучная пыль. Специальной одеждой согласно отраслевым нормам не обеспечивалась, медицинские осмотры проводились 2 раза в год.
В 2008 году уволена по причине профнепригодности.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 1980г., когда появились жалобы на першение в горле, сухость во рту, слезотечение, одышку, сухой кашель. В 2008году был выставлен диагноз профессиональная бронхиальная астма, пациентка поставлена на учет в кабинете профпатологии. В 2008 году получила 3-ю группу инвалидности, с 40% утратой трудоспособности. В 2012 году по заключению МРЭК установлена 2-я группа инвалидности с 70% утратой трудоспособности. Ежегодно при обострении заболевания проходит лечение в ГОБК и Лидской ЦРБ.
Анамнез жизни.
Родилась в д.Желудок Щучинского района, мать – швея, отец – военный. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала, в школу пошла с 6 лет, училась средне, после школы закончила ПТУ и пошла работать кондитером у ИП в ресторане «Лида». С 2008 года не работает по причине инвалидности.
Замужем, было 5 беременностей, имеет 4 детей. Живет с мужем, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение удовлетворительным. Питается регулярно, достаточно, образ жизни гиподинамичный.
Перенесённые заболевания.
ОРЗ болеет редко.
С 1996 года установлен диагноз хронический бронхит, с 1997 года- хронический вазомоторный ринит, хронический полипозный риносинусит, с 1998 года- первичный остеоартроз с преимущественным поражением крупных и мелких суставов, с 2000 года-ЖКБ, пупочная грыжа. МКБ: микролиты обеих почек. Синусные кисты обеих почек. С 2002 года-АГ1 риск3 Н1. Астено-невротический синдром.
Наследственность.
Со стороны отца и матери – не отягощена.
Вредные привычки.
Не курит.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции: домашняя пыль – чихание, затрудненное дыхание; мука – чихание; пыльца растений – с марта по август затрудненное дыхание; мед, красные овощи и фрукты не употребляет; антибиотики пенициллинового ряда, анальгин, аспирин – сыпь.
Прививки без особенностей.
Эпидемиологический анамнез.
В детстве перенесла болезнь Боткина, без осложнений. Туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с инфекционными больными отрицает. В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.
Объективный статус.
Форма грудной клетки гиперстеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Носовое дыхание затруднено. Частота дыхания 20 /мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная. При пальпация безболезнена.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| l.parasternalis | 6 м/р | - |
| l.mediaclavicularisечно | VII ребро | - |
| l.axillaris anterior | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris media | IX ребро | IX ребро |
| l.axillaris posterior | X ребро | X ребро |
| l.scapularis | XI ребро | XI ребро |
| l.paravertebralis | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
ЧДД-20 в ’. При перкуссии – коробочный звук на всём протяжении легочных полей. Перкуторные границы лёгких увеличены. Аускультативно выслушивается ослабленное жесткое дыхание в нижних отделах лёгких, сильные свистящие хрипы.
Верхняя граница лёгких.
Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см. Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига 6 см
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации в эпигастральной области, области основания сердца, шейных вен не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется по l.Mediaclavicularis sinistra в 5 м/р. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над аортой. Границы сердца не изменены.
Ps – 80 уд.\ мин., А/Д – 145/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, влажные. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Зев нормальной окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Кариозных зубов нет.
Осмотр живота.
Живот нормальной конфигурации, брюшная стенка участвует в дыхании. В области пупка небольшое выпячивание, увеличивающееся в размере при натуживании, положительный симптом «кашлевого толчка». Подкожно-жировая клетчатка выражена значительно.
Перкуссия живота.
Тимпанический звук.
Аускультация живота.
Перистальтика нормальная.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная, слепая, ободочная к-ки и конечный отрезок подвздошной к-ки и желудок не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожной-жировой клетчатки.
Нижняя граница желудка определена методом аускультативной перкуссии на 1 см. выше пупка.
Размеры печени в норме.
Пальпация печени по Образцову - Стражеско:
Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. отмечается болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря.
Селезёнка не пальпируется.
Система мочеотделения.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с двух сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.
Нервно-психическая сфера и органы чувств.
Мелкоразмашистый тремор рук.
Данные лабараторных и инструментальных методов исследования
Иммунологическое обследование от 19.10.12г.
Заключение: отмечается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, повышенное содержание иммуноглобулинов Е.
Рентгенологическое исследование от 21.09.12г.
Заключение: рентгенологическая картина эмфиземы лёгких. Диффузный хронический бронхит. Фиброзные изменения в верхних долях обоих лёгких.
Спирометрия от 19.10.12г.
Заключение: выраженные изменения параметров внешнего дыхания по смешанному типу. Бронходилятационная проба отрицательная.
Профиль АД от 19.10.12г.
150/95; 150/90; 140/80; 130/80; 120/80; 135/80.
Аллергические реакции (от 14.08.2008г.): домашняя пыль – чихание, затрудненное дыхание; мука – чихание; пыльца растений – с марта по август затрудненное дыхание; мед, красные овощи и фрукты не употребляет; антибиотики пенициллинового ряда, анальгин, аспирин – сыпь.