Основные показатели
| Рост, см | Масса тела, кг | ||
| ИМТ, кг/м2 | 20-25 кг/м/вписать | Температура, °C | |
| Окружность талии, см | ≤94 см для муж. (<90 см муж. из Азии) и ≤80 см для жен | Физ.нагрузка, в день и в неделю. | 30-60 мин аэробных нагрузок средней интенсивности ≥5 дней в нед. |
| ЧДД в мин | SpO2,% |
Дыхательная система
Форма грудной клетки: нормальная Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система
Сердечный горб: не визуализируется. Верхушечный толчок: не визуализируется.
Верхушечный толчок: пальпируется в V м/р на 1,5-2 см кнутри от СКЛ, умеренной силы и амплитуды, невысокий, шириной 1,0-1,5 см.
Лучевые артерии: Пульс симметричный, на обеих руках стенка артерии мягкая эластичная, равномерный, регулярный, с частотой 72 в минуту, полный, средней величины, умеренного напряжения, дефицита пульса нет, по форме не изменен.
Сонные артерии: Видимой пульсации обеих сонных артерий нет. Пульс симметричный, достаточной высоты стенки обеих артерий эластичные.
Тыльные артерии стопы: Пульс сохранен с обеих сторон, симметричен. Патологических, периферических пульсаций не наблюдается.
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | IV межреберье | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | V межреберье | На 1,5 см кнутри от левой СКЛ |
| Верхняя | III ребро | Нижний край III ребра по парастернальной линии |
Границы абсолютной тупости сердца:
| Правая | IV межреберье | У левого края грудины |
| Левая | V межреберье | На 6 см кнутри от левой СКЛ |
| Верхняя | V ребро | По парастернальной линии |
Поперечный размер сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 4 см. Границы относительной сердечной тупости не расширены.
Граница сердечно-сосудистого контура:
| Межреберье | Правая | Левая |
| II | 0,5 см от края грудины | 0,5 см от края грудины |
| III | 1 см от края грудины | Левая парастернальная линия |
| IV | 1,5 см от края грудины | 2,5 см кнутри от СКЛ |
| V | 1,5 см кнутри от СКЛ |
Талия сердца сохранена. Конфигурация сердца – нормальная.
Аускультация: Тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный (мерцательная аритмия), двухчленный, ЧСС 72 в минуту. I тон на верхушке в соотношении со II тоном сохранен, раздвоений или расщеплений нет. У основания мечевидного отростка соотношение I и II тонов сохранено. На аорте II тон по отношению к I сохранен. На легочной артерии соотношение обоих тонов сохранено. Патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. Лодыжечно-плечевой индекс 1,2.
Пищеварительная система
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтические шумы: выслушиваются Печень: не пальпируется, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей
Нервная система
Патологические рефлексы: не выявлены Менингеальные симптомы: отсутствуют
Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны
Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме
Мочеполовая система
Пальпация почек: безболезненна
Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон
Расстройства мочеиспускания: отсутствуют
Опорно-двигательная система
Походка и поза: без особенностей Объем движений конечностей: в норме
Суставы: без видимых изменений
Основное заболевание
| Код МКБ 10: I25 | Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, _____ ф.к., Фибрилляция предсердий, ________________ форма, ХСН __ стадии (__ФК)., CHA2DS2-VASc ___ |
Сопутствующее заболевание
| Код МКБ 10: | Диагноз: если есть |
Рекомендованный лечебный стол: стол № 10, 10а, 10б, 10с, 10р, 10г
Двигательный режим: палатный/общий
План обследования:
| Исследование | Дата обследования |
| При подозрении на ОКС – тропонин (высоко- и сверхчувствительные методы) | |
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | |
| Общий (клинический) анализ мочи | |
| Тест на микроглобулинурию | |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический (+креатинин, глюкоза, креатинкиназа) | |
| K, Na в моче | |
| Альфаамилаза мочи | |
| Липидограмма | |
| Коагулограмма | |
| Группа крови и резус | |
| С-реактивный белок | |
| Мочевая кислота крови | |
| pH крови | |
| Газы крови | |
| ВИЧ, гепатиты В и С, RW | |
| HbA1c | |
| Гормоны щитовидной железы (Т3-общий и свободный, Т4, ТТГ). | |
| ЭКГ в 12 отведениях | |
| Велоэргометрия | |
| Поверхностное электрокардиографическое картирование | |
| Внутрисердечное ЭФИ (по показаниям) | |
| ЧПЭС | |
| Холтеровское мониторирование | |
| Эхо-КГ в покое | |
| ЭхоКГ чреcпищеводная | |
| УЗИ сонных артерий | |
| МРТ сердца – у пациентов с неоднозначными результатами ЭхоКГ | |
| Рентгенография органов грудной клетки. | |
| ЭГДС | |
| Стресс- ЭКГ | |
| Неинвазивная функциональная визуализация миокарда, один из методов по: изменениям на ЭКГ, нарушению движения стенок ЛЖ при стресс-ЭхоКГ или МРТ, или наличию перфузионных изменений, обнаруживаемых при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, ПЭТ, ЭхоКГ или МРТ с контрастированием) | |
| КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием | |
| МСКТ-коронарография | |
| СМАД | |
| По показаниям – КАГ в сочетании с инвазивным физиологическим исследованием (ФРК) |
Данные о листках нетрудоспособности:
Листок нетрудоспособности: № 000 000 000 000 от 00.00.0000, выдан сроком на 00 дней
Врач: ________________________________________
(подпись, печать)