Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 25.03.2021: без патологии.
Анализ крови (25.03.2021):
НЬ 155 г/л, Lе 3,2х109/л, Er 4,92х1012/л, СОЭ 5 мм/час. Свертываемость 6 минут, кровоточивость 2,5 минуты.
Общий анализ мочи (25.03.2021):
желтая, прозрачная, 1030, кислая, белок — отр, лейкоциты 7-8 в п/з, эпителий 10-12 в п/з.
Биохимический анализ крови (25.03.2021):
билирубин 14,5 мкмоль/л, АЛТ 18 Ед, АСТ 21 Ед, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 123 ммоль/л, общий белок 74,5 г/л, глюкоза 5,3 ммоль.
Коагулограмма (25.03.2021): ПТИ 116,0%, фибриноген 286 мг/л, МНО 0,86.
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (25.03.2021): отрицательно.
Анализ крови на гепатиты В, С (25.03.2021); отрицательно.
Анализ крови на RW (25.03.2021); отрицательно.
Анализ кала на я/г (25.03.2021): отрицательно.
ЦДС вен нижних конечностей (25.03.2021): гемодинамически значимой патологии не выявлено.
ЭФГДС (25.03.2021); дистальный рефлюкс-эвофагит. Дивертикул н/з пищевода. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Дуоденит. Признаки панкреатита.
ЭКГ (25.03.2021): Синусовый ритм с ЧСС 67 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Осмотр терапевта (25.03.2021): О: Оперативное вмешательство не противопоказано.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим: общий (С)
Режим питания: 1-2 сутки стол 0, далее МХЩ
Оперативное вмешательство 01.04.2021
Операция: Грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну
Начало операции: 10:00
Конец операции: 10:40
Медикаментозная терапия:
С целью премедикации назначены:
Rp: Sol.Dimedroli 1% 1,0 ml
D.S. П/к за 30 минут до оперативного вмешательства.
Rp.: Sol.Atropini sulsatis 0,1% 0,5 ml
D.S. П/к за 30 минут до оперативного вмешательства.
#
С целью антибактериальной терапии назначен:
Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 200 мл 0,9% хлорида натрия, вводить внутривенно капельно 2 раз в сутки.
#
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде назначен:
Rp.: Heparini 5 ml
D.t.d. N. 5
S. По 5000 ЕД (1 мл) п/к 4 раза в день по схеме.
#
С гастропротективной целью
Rp.: Omeprazoli 0,02
D. t. d. N.20 in caps.
S. По 1 капсуле (20 мг) 2 раз в день, за 30 минут до еды.
#
С обезболивающей целью в послеоперационном периоде назначен
Rp.: Sol. Ketoroli 3% - 1ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. В/м 2 раза в день.
XI. ДНЕВНИК
1. Дата 02.04.2021
Жалобы:
На умеренные боли в области оперативного вмешательства.
2. Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. АД 130/80, PS 90, t 37,2 С. При пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
3. St. localis:
Повязка сухая, послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Швы лежат хорошо. Наложена септическая повязка.
4. Рекомендовано:
С целью динамического наблюдения за больным: общий анализ крови, общий анализ мочи. Терапию продолжить согласно листу назначения.
Подпись
Дата 05.04.2021
1. Жалобы:
на чувство дискомфорта в области оперативного вмешательства. На фоне проводимого консервативного лечения субъективно отражает улучшение самочувствия.
2. Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, PS 80, t 37 С. При пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
3. St. localis:
Повязка сухая, послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Снятие швов через один. Наложена септическая повязка.
4. Рекомендовано:
Терапию продолжить согласно листу назначения.
Подпись
1. Дата 08.04.21
Жалобы:
не предъявляет
2. Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70, PS 78, t 36,5 С. При пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный.
3. St. localis:
Повязка сухая, послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Снятие швов. Наложена септическая повязка.
4. Рекомендовано:
Подготовка к выписке. Подпись
XII. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни - благоприятный
Прогноз для здоровья - благоприятный
Прогноз для трудоспособности - благоприятный
Выписной эпикриз
Больной: И.И.И. 40 лет находился на стационарном лечении в ГБУЗ РМ МРЦКБ в хирургическом отделении с 01.04.2021-08.04.2021 с клиническим диагнозом: Прямая паховая грыжа слева. Операция от 01.04.2020, Грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну.
При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие опухолевидного образования в паховой области слева, незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящую в покое.
Со слов больного
Вариант 1
Считает себя больным в течении нескольких месяцев (с января 2021), когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева и незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящие в покое. Самостоятельно никуда не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает месяц назад, когда усилились вышеуказанные жалобы. Обследован амбулаторно, осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом МРЦКБ, госпитализирован в 1 х/о.
Вариант 2
Считает себя больным в течении 2 лет (2019г.), когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева. Самостоятельно никуда не обращался. В течение последних 14 дней отмечает увеличение объема опухолевидного образования, периодически тянущие боли при подъеме тяжестей, смене положения тела. Обратился в поликлинику по месту жительства, обследован амбулаторно. Осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом МРЦКБ, госпитализирован в 1 х/о.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип конституции – нормостеник. Осанка правильная, походка без особенностей, конечности пропорциональные, деформаций нет.
Суставы: Припухлости и видимых деформаций нет. Болезненность при ощупывании, хруст, флуктуация отсутствуют. Движения в суставах –свободные. Анкилоз отсутствует.
Мышечная система: развитие умеренное, тонус понижен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненность отсутствует.
Патологии со стороны костно-суставной системы не выявлено.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, без особенностей. Периферических отеков нет. Волосяной покров равномерный, по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Веки: Птоз, отечность, ксантелазмы не наблюдаются.
Язык влажный, чистый. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальпации печени нижний край не выступает из-под края реберной дуги. Видимых перистальтических движений нет. Расширения подкожных вен («голова медузы») не обнаружено. Метеоризм, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не выявлены. Пульсация печени не выявлена. Симптом Курвуазье отрицательный.
В паховой области слева пальпаторно определяется опухолевидное образование, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размерами 5,0 х 3,0 см, вправимое в брюшную полость, Симптом «кашлевого толчка» положительный. Поверхностное паховое кольцо расширено до 4 см.
Симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Менделя отрицательны. Зоны гиперестезии отсутствуют. Аускультативно выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Стул регулярный, без особенностей.
Патологические движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания) не наблюдаются. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет. Очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра не выявлено.
Форма грудной клетки: нормостеническая, симметричная. Тип дыхания: брюшной. Число дыханий в минуту 17. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка отсутствует.
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание умеренное, симметричное.
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония отрицательная.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, не высокий, площадь 2 см, не резистентный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не отмечается. Зон гиперальгезии над областью сердца нет. Видимой пульсации артерий нет. Артерии при пальпации мягкие, эластичные. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, с частотой – 78 ударов в минуту. Конфигурация сердца нормальная.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 ударов в минуту. Усиления или ослабления, раздвоения и расщепления тонов, щелчок открытия митрального клапана, ритм «галопа», ритм «перепела», маятникообразный ритм, шум трения перикарда не выслушиваются. Симптом Сиротинина–Куковерова отрицательный. На брюшной аорте тоны не выслушиваются. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюрозье, шум «волчка» отсутствуют. Артериальное давление:
Правая рука 130/80 мм.рт.ст.
Левая рука 130/80 мм.рт.ст.
В области поясницы видимых изменений (сглаженности контуров, припухлости, гиперемии кожи) не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание без особенностей, безболезненное.
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Тремор рук, век не выявлен. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Экзофтальм не обнаружен. Нарушения в росте и телосложении нет, отдельные части тела пропорциональны. Состояние питания удовлетворительное
Результаты дополнительных методов исследования:
Режим: общий.
Режим питания: стол МХЩ
Оперативное лечение: Операция от 01.04.2020, Грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну.
Консервативное лечение: Цефртираксон 1г 2 раза в день в/м, Гепарин 5000ЕД п/к 4 раза в день, Кеторол 3% 1мл 2 раза в день в/м, Омепразол 20 мг 2 раз в день.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 25.03.2021: без патологии.
Анализ крови (25.03.2021):
НЬ 155 г/л, Lе 3,2х109/л, Er 4,92х1012/л, СОЭ 5 мм/час. Свертываемость 6 минут, кровоточивость 2,5 минуты.
Общий анализ мочи (25.03.2021):
желтая, прозрачная, 1030, кислая, белок — отр, лейкоциты 7-8 в п/з, эпителий 10-12 в п/з.
Биохимический анализ крови (25.03.2021):
билирубин 14,5 мкмоль/л, АЛТ 18 Ед, АСТ 21 Ед, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 123 ммоль/л, общий белок 74,5 г/л, глюкоза 5,3 ммоль.
Коагулограмма (25.03.2021): ПТИ 116,0%, фибриноген 286 мг/л, МНО 0,86.
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (25.03.2021): отрицательно.
Анализ крови на гепатиты В, С (25.03.2021); отрицательно.
Анализ крови на RW (25.03.2021); отрицательно.
Анализ кала на я/г (25.03.2021): отрицательно.
ЦДС вен нижних конечностей (25.03.2021): гемодинамически значимой патологии не выявлено.
ЭФГДС (25.03.2021); дистальный рефлюкс-эвофагит. Дивертикул н/з пищевода. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Дуоденит. Признаки панкреатита.
ЭКГ (25.03.2021): Синусовый ритм с ЧСС 67 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Осмотр терапевта (25.03.2021): О: Оперативное вмешательство не противопоказано.
С целью динамического наблюдения за больным после оперативного вмешательства назначены:
Общий анализ крови от 02.04.2021 НЬ 150 г/л, Lе 6х109/л, Er 4,8х1012/л, СОЭ 10 мм/час. Свертываемость 6 минут, кровоточивость 2,5 минуты.
Общий анализ мочи от 02.04.2021 желтая, прозрачная, 1028, кислая, белок — отр, лейкоциты 7-8 в п/з, эпителий 10-12 в п/з.
В результате проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния. Субъективно отмечает уменьшение самочувствия, жалобы отсутствуют.
В удовлетворительном состоянии выписывается с рекомендациями продолжения амбулаторного лечения по месту жительства.
Рекомендации:
1. Ограничение физической нагрузки 1 месяц.
2. Тяжелые физические нагрузки, бассейн, сауна ограничение 8 недель.
3. Изменение образа жизни (отказ от работы связанной с повышенной физической нагрузкой)
4. Соблюдение диеты МХЩ 2 недели
5. Рекомендован (амбулаторно) контроль общего анализа крови (Hb, Ht, Er, Le, свертываемость, кровоточивость) через 10 дней с момента выписки.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №1
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫСТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО №
Ф.И.О: И. И. И. — ВОЗРАСТ: 1981 гр.
АДРЕС: РМ
МЕСТО РАБОТЫ:
ПОСТУПИЛ: 01.04.2020 ВЫПИСАН: 08.04.2020
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЙ: Прямая паховая грыжа слева. Операция от 01.04.2020, Грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну.
Поступил с жалобами: на наличие опухолевидного образования в паховой области слева
Анамнез заболевания: считает себя больным в течении нескольких месяцев, когда заметил опухолевидное образование в паховой области слева и незначительную болезненность после физической нагрузки, проходящие в покое. Самостоятельно никуда не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает месяц назад, когда усилились вышеуказанные жалобы. Обследован амбулаторно, осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, дано направление в МРЦКБ. Осмотрен хирургом, госпитализирован в 1 х/о.
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм рт, ст. Язык влажный, чистый. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачизания по пояоничной области отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Стул в норме.
St. localis: в паховой области слева пальпаторно определяется опухолевидное образование, мягко-эластической консистенции, безболезненное, размерами 5,0 х 3,0 см, вправимое в брюшную полость, Симптом «кашлевого толчка» положительный. Поверхностное паховое кольцо расширено до 4 см.
Результаты исследований:
Рентгенография органов грудной клетки (10.2019): без патологии.
Анализ крови (04.2020); НЬ 155 п/л, 1е 3,2х109/л, эритроциты 4,92х1012/л, СОЭ 5 мм/час. Свертываемость 6 минут, кровоточивость 2,5 минуты.
Общий анализ мочи (04.2020): желтая, прозрачная, 1030, кислая, белок — отр, лейкоциты 7-8 в п/з, эпителий 10-12 в п/з.
Биохимический анализ крови (04.2020): билирубин 14,5 мкмоль/л, АЛТ 18 Ед, АСТ 21 Ед, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 123 ммоль/л, общий белок 74,5 г/л, глюкоза 5,3 ммоль.
Коагулограмма (04-2020): ПТИ 116,0%, фибриноген 286 мг/л, МНО 0,86.
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (04.2020): отрицательно.
Анализ крови на гепатиты В, С (03.2020); отрицательно.
Анализ крови на КУ (03.2020); отрицательно.
Анализ кала на я/г (03.2020): отрицательно.
ЦДС вен нижних конечностей (04.2020): гемодинамически значимой патологии не выявлено.
ЭФГДС (04.2020); дистальный рефлюкс-эвофагит. Дивертикул н/з пищевода. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Дуоденит. Признаки панкреатита.
ЭКГ (04.2020): Синусовый ритм с ЧСС - 65-67/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Локальное нарушение внугрижелудочковой проводимости.
Осмотр терапевта (04.2020): О: Оперативное вмешательство не противопоказано.
Операция от 04.2020, Грыжесечение слева, пластика пахового канала по Лихтенштейну. Послеоперационный период без особенностей, Повязка сухая, Послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Швы удалены.
Заживление раны первичным натяжением. Ас. повязка.
Рекомендовано: