МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫНАРОДОВ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра психиатрии и наркологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент Кирпиченко А. А.
Преподаватель: ассистент
Ким И. Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: Козлова Юлия Валерьевна
Клинический диагноз: Органическое расстройство личности вследствие травмы головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Алкогольная зависимость средней стадии. Отдалённые последствия перенесённой ЗЧМТ с ушибом головного мозга тяжёлой степени. Состояние после трепанации черепа в правой теменно-височной области. Панкреатогенный сахарный диабет.
Куратор: студент 5 курса 35 группы
Шустов Д.А.
Период курации с 19.10.2018 г. по 22.10.2018г.
Витебск, 2018 год
I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия. Имя. Отчество: Козлова Юлия Валерьевна
Год рождения, возраст: 03.05.1980 г. (38лет)
Национальность: белоруска
Семейное положение: не замужем
Полученное образование: базовое (9 классов средней школы), Не работает, 3 группа инвалидности.
Место жительства: г. Витебск, М. Горького 80-1-11 (без прописки)
Дата поступления в клинику: 23.11.2017г.
II. ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
Дата: 23.11.2017 г. Время: 9 20-9 50
Козлова Юлия Валерьевна была доставлена в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу машиной СМП в сопровождении работников скорой медицинской помощи 23.11.2017 из эндокринологического отделения ВОКБ г. Витебска. Находилась на стационарном лечении в отделении №6
УЗ «ВОКЦ психиатрии и наркологии» с 03.09 по 01.11.2017.
В 2014 году получила ЧМТ (ЗЧМТ с ушибом головного мозга тяжёлой степени, острая субдуральная гематома правой лобно-теменно-затылочной области. Состояние после операции костно-классической трепанации черепа в правой теменно-височной области, удаление острой субдуральной гематомы). Обследована в ВОКБ г. Витебска. Жалобы на головные боли, выраженное снижение памяти.
Алкоголь употребляет много лет. Пьет преимущественно вино и пиво. Запои до недели. Толерантность до 0,7 л вина, 2 л пива. Рвотный рефлекс угас. Абстинентный синдром в виде вегето-сосудистых реакций.
СОМАТИЧЕСКИ: Правильного телосложения, удовлетровительного питания.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела: 36, 6 С.
Кожный покров чистый, гиперемирован. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Костно - мышечная система без видимой патологии.
Легкие: дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 17 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: пульс – ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Отеков нет.
Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Стул, диурез в норме.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Походка ровная.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное. Контакту доступна. Дезориентирована во времени. Ориентирована в собственной личности, месте верно. Фон настроения неустойчивый. Эмоции уплощенные, временами озлобляется. Употребление алкоголя не отрицает. Примитивна. Мышление замедленное, ригидное. Интеллект снижен, память заметно снижена. Внимание рассеянное. Суицидальных мыслей на момент осмотра нет. Психотической симптоматики нет. Критика к состоянию отсутствует. Сон в норме.
III. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИИ. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ
Самочувствие пациента
На момент обследования предъявляла жалобы на тревогу, нарушения сна, общую слабость. Субъективный анамнез собрать нет возможности,так как пациентка доставлена без родственников.
Со слов медицинского персонала: пациентка спокойна.
Наследственность и семейный анамнез.
Родственники, со слов пациентки, психическими заболеваниями, припадками, наркоманиями, сифилисом, туберкулезом, болезнями обмена веществ не страдали. На данный момент не замужем, замужем не была. Есть дочь 12 лет. Лишена родительских прав.
История жизни и развития больного
Родилась в г. Витебске 03.05.1980 г. На момент рождения матери было 29 лет, отцу 30, была вторым ребенком (есть старшая сестра и младший брат). О наличии у матери самопроизвольных выкидышей не знает. Ранее развитие без особенностей. Росла и развивалась наравне со сверстниками. Возраст, когда начала ходить и разговаривать не помнит. Читать и писать научилась в 5 лет. В школу пошла в 7 лет. В школе училась на четверки. Самый любимый предмет в школе – история, самый нелюбимый – черчение. Физкультурой занималась в общей группе. Закончила 9 классов средней школы. Начало трудовой деятельности с 16 лет. Последняя специальность по которой работала - дворник. Является инвалидом 3 группы по спц. псих. МРЭК до 01.05.2019 года. Проживает одна.
Перенесенные заболевания:
Пациентка отмечает простудные заболевания, детские инфекции (ветряная оспа). Аллергоанамнез без особенностей. Онкологические заболевания, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет, вирусные гепатиты отрицает. Однако в выписке из дерматовенерологического центра имеется информация о перенесенном сифилисе 1 стадии.
В 2014 году – ЧМТ. (ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжёлой степени, острая субдуральная гематома правой лобно-теменно-затылочной области. Состояние после операции костно-пластической трепанации черепа в правой теменно-височной области, удаление острой субдуральной гематомы.
С 23. 11.2017 г. наблюдается в эндокринологическом отделении УЗ «ВОКБ», где проходит лечение с диагнозом: панкреатогенный сахарный диабет.
Анамнез заболевания
Состоит на учёте в ПНД. Проходила лечение в УЗ «ВОКБ».
Алкоголь употребляет много лет (с 16 лет), пьёт преимущественно вино, пиво. Запои до недели. Толерантность до 0.7 л. вина, 2 л. пива. Рвотный рефлекс угас. Абстинентный синдром в виде вегетативно-сосудистых реакций. Проходила лечение в УЗ «ВОКЦПиН» с 03.09.16г. по 02.05.16г. После выписки режим трезвости не соблюдала, медикаменты назначенные врачём не принимала. Поступила повторно в ВОКЦПиН по направлению БСМП. Проходила лечение повторно в период с 03.09.2017 по 01.11.2017. Выписана с улучшением самостоятельно. Пациентка после выписки режим трезвости не соблюдала, назначенные лекарства (карбамазепин 0.2 раза в сутки) не принимала.
Алкоголь употребляет много лет. Пьет преимущественно вино и пиво. Запои до недели.
В 2014 с друзьями на машине ехала в г. Москву. Водитель не справился с управлением. Пациентка попала в ДТП. Она получила ЧМТ (ЗЧМТ с ушибом головного мозга тяжёлой степени, острая субдуральная гематома правой лобно-теменно-затылочной области. Состояние после операции костно-классической трепанации черепа в правой теменно-височной области, удаление острой субдуральной гематомы). После обследована в ВОКБ г. Витебска. Жалобы на головные боли, выраженное снижение памяти. Нарушены влечения, потребности и выражение эмоций. Познавательная деятельность снижена в сфере предвидения последствий и планирования. Наблюдаются когнитивные нарушения. Госпитализирована в 6 женское открытое отделение. Родственники пациенки отказались принимать участие в её дальнейшей судьбе, забирать пациентку из стационара. Жить пациентке негде, средств к существованию не имеет. По заключению ВКК №682 от 08.05.2018 года: согласно Постановлению МЗ РБ и Минтруда и соцзащиты №3/4 от 10.01.2013 по психическому состоянию пациентка нуждается в оказании социальных услуг в доме-интернате психоневротического типа. Медицинских противопоказаний нет. Контроль за своим поведением ФК3.
Соматический статус
Правильного телосложения, удовлетровительного питания. Рост 170 см, вес 72 кг. ИМТ=24,9.
Температура тела: 36, 6 С.
Общее состояние удовлетворительное.
Кожный покров чистый, гиперемирован. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Кожный покров и видимые слизистые чистый, нормальной окраски. На голове имеется послеоперационный рубец (Трепанация черепа (дефект в правой теменно-височной области, 2014год)).
Лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, размерами до 0.5 см, безболезненны, с окружающими тканями, кожей не спаяны.
Костно-мышечная система без видимой патологии. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезнены. Мышечный тонус в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Места наибольшего отложения - область бёдер и живота.
Отёков, цианоза, варикозного расширения вен нет.
Щитовидная железа визуально не увеличена. Пальпируется перешеек - подвижный, безболезненный, нормальных размеров.
Молочные железы в положении лёжа и стоя одинаковы, визуальных деформаций нет. При пальпации мягкие, безболезненные, без патологических уплотнений. Отделяемого из сосков нет.
Дыхательная система: дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 17 в минуту. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – смешанный. Грудная клетка без патологических изменений, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Над всеми легочными полями выслушивается ясный легочной звук, хрипов нет. Над симметричными участками перкуторный звук ясный легочной. Границы легких не изменены. Активная подвижность нижнего края правого и левого лёгкого в норме.
Сердечно-сосудистая система: Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Отеков нет. ЧСС 74 в минуту. Пульс одинаков на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Область сердца визуально без деформации. При аускультации сердца патологических шумов не обнаружено. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пищеварительная система:
Живот в вертикальном и горизонтальном положении без патологических выпячиваний/втяжений. Видимой перистатики нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторные границы печени в норме. Пальпации доступен нижний край: безболезненный, гладкий. Селезёнка, почки не пальпируются. Стул регулярный (1 раз в день) кал оформленный, без патологических примесей.
Область проекции мочевого пузыря на ПБС без изменений, поясничная область без визуальных изменений. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицатеьный. Мочеиспускание 7-8 раз в сутки, свободное, безболезненное.
Акушерский анамнез:
Menses регулярные.
Беременность вторая, один аборт, одни роды.
Аллергоанамнез без особенностей.
Наследственность психопатологически не отягощена.
Трансфузий не проводилась.
Неврологический статус:
В сознании, инструкции выполняет. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены.
Общемозговые явления
Головная боль, головокружение, рвота пациентку не беспокоят.
Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц у больной нет. Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского: верхний - отрицательный; средний - отрицательный; нижний - отрицательный. Светобоязни у больной нет. Движения глазных яблок безболезненные. Положение больной активное, вынужденную позу не принимает.