Травматология
V курс
лечебный факультет
педиатрический факультет
медико-профилактический факультет
IV курс
стоматологический факультет
Владикавказ 2011
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола ________
«____» ______________ 2010 года
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук
Сабаев С.С.,
ассистент кафедры, кандидат медицинских наук
Калоев С.З.,
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.,
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
Цель занятия.
Познакомить студентов с классификацией повреждений стопы, научить студентов клиническому обследованию больных с травмой стопы, сформировать у студентов умение проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, уметь оказывать при этих повреждениях первую врачебную помощь.
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
1. Механизм травмы костей стопы.
2. Классификацию повреждений костей стопы.
3. Клинические симптомы повреждений стопы.
4. Рентгенологическую семиотику этих повреждений.
5. Принципы лечения повреждений стопы.
6. Принципы оказания первой врачебной помощи при повреждениях стопы.
После практического занятия студент должен УМЕТЬ:
1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с повреждениями стопы.
2. Провести клиническое обследование больного с различными повреждениями стопы.
3. Интерпретировать рентгенологические данные.
4. Сформулировать диагноз повреждений стопы.
5. Оказать первую врачебную помощь больным с повреждением стопы.
Содержание занятия:
Переломы костей стопы
Переломы костей стопы занимают значительное место среди повреждений костей скелета. По данным литературы, они составляют от 17 до 20% от всех переломов костей скелета. Наиболее часто подвергаются травме плюсневые кости и фаланги пальцев,на втором месте по частоте травмы стоит пяточная кость.
Строение стопы
1 ПРЕДПЛЮСНА, tarsus. Проксимальная часть стопы. Состоит из семи костей:
таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных..
2. Пяточная кость, calcaneus.
3 Таранная кость, talus.
7 Ладьевидная кость, os naviculare.
8 Бугристость ладьевидной кости, tuberositas ossis navicularis.
9 Медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediale.
10 Промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedium.
11 Латеральная клиновидная кость, os cuneiforme laterale.
12 Кубовидная кость, os cuboideum.
13 Борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, sulcus tendinis т. fibularis longi.
14 Бугристость кубовидной кости, tuberositas ossis cuboidei. 
15 Пяточный отросток, processus calcaneus.
16 ПЛЮСНА, metatarsus.
17 I - Y плюсневые кости, ossa metatarsi (metatarsalia)
18 Основание плюсневой кости, basis metatarsalis.
19 Тело плюсневой кости, corpus metatarsal.
20 Головка плюсневой кости, caput metatarsals
21 Бугристость первой плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis primi. 
22 Бугристость пятой плюсневой кости, tub. ossis metatarsalis quinti.
23 КОСТИ ПАЛЬЦЕВ, ossa digitorum.
24 Фаланга, phalanges.
25 Проксимальная фаланга, phalanx proximalis.
26 Средняя фаланга, phalanx media.
27 Дистальная фаланга, phalanx distalis.
28 Бугристость дистальной фаланги, tub.phalangis distalis.
29 Основание фаланги, basis phalangis.
30 Тело фаланги, corpus phalangis.
31 Головка фаланги, caput phalangis.
32 Сесамовидные кости, ossa sesamoidea.
Переломы пяточной кости
Пяточная кость, os calcaneum — самая крупная из всех костей стопы, участвует в формировании продольного свода стопы и является его задней точкой опоры, к отросткам бугра пяточной кости крепится подошвенный апоневроз, мышцы стопы и сухожилие трехглавой мышцы голени (пяточное). В нормальных условиях, приложение сил на эти мышцы способствуют активному балансированию стопы. Основной механизм перелома пяточной кости — компрессионный, причиной могут послужить падение с высоты, автодорожная авария, производственная и спортивная травмы. Кость попадает под пресс: снизу — поверхность опоры, сверху — таранная кость, и когда предел прочности амортизирующих механизмов и прочности самой кости исчерпан наступает перелом. При этом действующие силы распределяются неравномерно, смещение отломков объясняется вдавлением таранной кости в поломанную пяточную кость и сокращением подошвенных и икроножных мышц. Как правило, сила воздействия на пяточную кость бывает 
значительной и приводит к большим разрушениям последней, нередко перелом пяточной кости сочетается с переломами других костей стопы и позвоночника.
Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоночника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) — угол Белера, который образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В норме этот угол равен 20—40°. В зависимости от тяжести перелома угол Белера уменьшается и даже может иметь отрицательные значения.
Лечение: При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения • отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают каблучок или металлическое стремя. Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7-10 дней. Продолжительность иммобилизации составляет 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Голень сгибают до угла 90°, стопу -до угла 100-120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят тягу по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение тягой за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом. Для осуществления более мощной тяги за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят тягу. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения - через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих - в течение 1-2 нед с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При согнутой голени и стопе под углом 110-115° особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы. Продолжительность иммобилизации - 3-4 мес, при этом через 11/2-2 мес повязку укорачивают до коленного сустава или производят ее замену. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием костных трансплантатов. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения. а - начальный этап; 6 - завершающий этап; в -способ определения места введения спицы (с использованием рентгенограммы).
. Остеосинтез при переломах пяточной кости.
При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибание голени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то применяют открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента одним или двумя металлическими винтами. Иммобилизация такая же, что и при закрытой репозиции. После снятия гипсовой повязки, независимо от применявшихся методов лечения, проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения развития посттравматического плоскостопия в обязательном порядке назначают ношение ортопедической стельки-супинатора. В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю -через пяточный бугор, 2-ю -через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю - через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате - 2-3 мес.
ПЕРЕЛОМЫПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
Различают переломы основания, бдиафиза и шейки. В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падение тяжелых предметов на передний отдел стопы, попадание стопы под колесо движущегося транспорта. Наблюдаются переломы и в результате непрямого насилия (падение с высоты, резкое подворачивание стопы), а также усталостные переломы. Усталостные переломы плюсневых костей в литературе известны как «маршевый перелом». Основные признаки перелома - отек и боль в области тыла стопы, резкая локальная болезненность при осевой нагрузке на плюсневые кости через соответствующие пальцы, обширная гематома на тыльной и подошвенной поверхностях стопы. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии стопы в двух проекциях.
Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированные переломы II-V плюсневых костей лечат амбулаторно. Больным накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени, уделяя особое внимание моделированию подошвенных сводов стопы. При изолированном переломе без смещения отломков продолжительность иммобилизации - 6 нед, при множественных - 8 нед. Для предупреждения сдавления стопы нарастающим отеком, гематомой гипсовую повязку сразу же после наложения рассекают по передней поверхности на всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ноге придают возвышенное положение, местно применяют холод.
При смещении отломков репозицию производят под местным обезболиванием. Тягой за пальцы (с помощью марлевой петли) травматолог устраняет смещение по длине, а путем сдавливания места перелома - по ширине. Возможна репозиция при помощи аппарата. Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой - 7-8 нед. При переломе I плюсневой кости со смещением, ввиду значимости ее в опорной функции стопы, пострадавших следует направлять на стационарное лечение. Применение скелетного вытяжения и аппаратов наружной фиксации повышает эффективность лечения. При наличии значительного отека или нарастающей гематомы на тыле стопы для предупреждения циркуляторных расстройств и последующего развития некроза кожи и мягких тканей необходимо рассечь по наружно-тыльной поверхности кожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточащие сосуды и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорные швы и асептическую повязку, а конечность иммобилизовать рассеченной гипсовой повязкой. Через 2-3 дня после уменьшения отека и восстановления местного кровообращения рану зашивают. При развитии некроза 
следует в ранние сроки произвести некрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожным лоскутом. Невправимость или неудержимость отломков закрытым способом служит показанием для операции. Вправленные отломки фиксируют металлическими стержнями или спицами, проведенными интрамедуллярно или чрескостно в косом или поперечном направлении. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 6-8 нед, спицы извлекают через вырезанные в повязке окна через 3-4 нед. После снятия повязки назначают ношение ортопедических стелек-супинаторов сроком на 6-8 мес, проводят курсы массажа, ЛФК, парафиновых или озокеритовых аппликаций. Трудоспособность восстанавливается через 1 0 - 1 2 нед.