Г.
Бугаев Владимир Петрович, 63 лет № и/б 629
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы на нарушение речи, на слабость в правых конечностях, утомляемость, иногда разражительность.
Анамнез: ( со слов пациента, его жены, медицинской документации) Длительное время страдает артериальной гипертонией (больше 25 лет), адаптирован к АД 120/80 мм рт ст, максимальное повышение АД 160/100 мм рт ст, мерцательной аритмией (больше 3-х лет), регулярно принимал эгилок.
Заболел остро, 03.01.2010г. в 12часов дня, в автобусе, когда внезапно нарушилась речь, ослабли правые конечности. Был госпитализирован бригадой СМП через 20мин в Балашихинскую ЦРБ, в общее неврологическое отделение, АД 160/100 мм рт ст, при поступлении - состояние тяжелое, уровень сознания – оглушение умеренное, моторная афазия, правосторонняя гемиплегия.(со слов жены состояние ухудшалось в стационаре в течение первых 7 дней, плегия развилась кчерез 5-7 дней). КТ, МРТ не проводились. Состояние осложнилось обострением подагрического полиартрита. На фоне лечения: варфарин, тромбо-асс, мексидол, актовегин, церебролизин, рибоксин, дигоксин, энап, диклофенак, состояние улучшилось - появилась минимальная речевая продукция, нарос объем движений в правой ноге до 2х баллов, мог самостоятельно сидеть. Выписан 12.01.2010г. с диагнозом: ОНКМ по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 03.01.2010г. Моторная афазия. Глубокий правосторонний гемипарез до плегии в руке.
С 12.01.2010г. продолжил лечение во 2-м ЦВКГ им П.В.Мандрыка. При поступлении в неврологическом статусе: Моторная и элементы сенсорной афазии. Правосторонний глубокий гемипарез в ноге до 2,5 баллов, в руке – 0. Цветное ДС БЦА от 01.02.2010г: Вероятно, имеются признаки окклюзии левой ВСА. КТ головного мозга от 12.01.2010г.: слева в подкорковой области очаг снижения плотности до 20 ед.Н на участке 41x25x19мм, признаки масс-эффекта - давление переднего рога бокового желудочка. Срединные структуры не смещены. Атрофические изменения мозга. На фоне терапии: варфарин, лизиноприл, дигоксин, торвакард, цераксон (в/в, капельно), аллопуринол, кетонал (в/м), ЛФК, - уменьшились парез и афазия, увеличился объём двигательной активности (логопедические занятия не проводились). Выписан 11.02.2010г. с диагнозом: Инфаркт головного мозга от 03.01.2010г. в бассейне левой СМА, вероятно, кардиоэмболического генеза, с выраженной моторной афазией и правосторонним глубоким гемипарезом. Стенозирующий церебральный атеросклероз с окклюзией левой ВСА, стеноз правой ВСА до 55%. Дисциркуляторная (гипертоническая, атеросклеротическая) энцефалопатия 2 стадии. ИБС, стенокардия напряжения 1 ф. к. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Н1, Ф1. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4 (очень высокий). Киста правой почки. ДГТГЖ. Подагра. Подагрический артрит 1 плюсне-фалангового сочленения справа, ремиссия. Подагрический артрит левого коленного сустава, обострение. В связи с выявленным при ДС БЦА признаками окклюзии левой ВСА рекомендована была консультация ангиохирурга.
С 11.02.2010. по 04.03.2010г находился в ЦВКГ № 6 для продолжения курса реабилитационного лечения. На фоне проводимого лечения, мексидол, варфарин, торвакард, аллопуринол, фазикард, кораксан, предуктал МВ, карведилол, ЛФК, массаж, в/в лазеротерапия, логопедические занятия(12), состояние улучшилось, наросла сила в конечностях, улучшились речь и походка.
С 19.032010 по 22.03.2010г находился на лечении в отделении нейрососудистой хирургии в ФГУ “3ЦВКГ им А.А. Вишневского МО РФ” при поступлении в неврологическом статусе: Выраженная моторная афазия, обращённую речь понимает. Правосторонний гемипарез 1 б в кисти, 2-2,56. в плече и предплечье, 46. в ноге. Локальный статус: Снижена пульсация на левой ОСА. Пульсация поверхностных височных и лучевых артерий отчётливая, О=S. МРТ 19.03.2010: В левом полушарии мозга определяется четко отграниченный участок глиозно-кистозной трансформации вещества мозга до 4,0 х 2,5 см. В левой половине моста определяется единичный мелкий маляционный очаг. Признаков свежих ишемических поражений не выявлено. Мозолистое тело с признаками умеренного истончения. Срединные структуры мозга не смещены. Кранио-вертебральный стык без особенностей, нижний край миндалин мозжечка располагается выше плоскости большого затылочного отверстия. Определяется неравномерное расширение подпаутинного пространства преимущественно в лобно-теменной области конвекситальной поверхности мозга на фоне углубления мозговых борозд и латеральных щелей мозга, расширение периваскулярных пространств в пери- и суправентрикулярной зоне, умеренное расширение желудочков мозга. Гипофиз обычных размеров, параселлярные структуры без особенностей. Постишемические маляционные изменения в левом полушарии мозга и в левой половине моста
01.04.2010 выполнена операция: ”экстра-интракраниальный микроанастомоз слева”. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 6-е сутки, рана зажила первичным натяжением.
На фоне дальнейшего проводимого лечения: сосудистая, ноотропная, дезагрегантная, липидстабилизирующая, антибактериальная, антикоагулянтная, противоспалительная, антигипертензивная, антиаритмическая терапия, аллопуринол, курс ЛФК, массажа состояние улучшилось, отмечалась умеренная положительная динамика - уменьшилась выраженность общемозговой симптоматики, астенические проявления. Выписан 07.04.2010г с диагнозом: Распространённый атеросклероз с поражением магистральных артерий головы. Окклюзия левой внутренней сонной артерии. Умеренный стеноз (45%) устья правой внутренней сонной артерии. Умеренный стеноз (45-50%) устья правой позвоночной артерии. Умеренный стеноз устья (30%) с S-образной деформацией VI сегмента левой позвоночной артерии. Последствия ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (03.01.2010) с правосторонним гемипарезом, моторной афазией. Дисциркуляторная энцефалопатия 3ст., сложного генеза.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Постоянная форма мерцания предсердий, нормосистолия. Гипертоническая болезнь, IIст. Зст., риск 4. НК-1. Киста правой почки. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, IIст. Подагра. Подагрический артрит 1 плюстнефаланогового сустава справа, левого коленного сустава, ремиссия.
Выписан под наблюдение невролога, кардиолога, ревматолога.
11.03.2010г. был консультирован в ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.
Поступил для восстановительного лечения в ЦПРиН впервые
На момент поступления регулярно принимает: варфарин 1,5 таб, липримар 10мг на ночь, энап 5мг вечер, дигоксин 0,00075 по 1/2таб утро, трентал400мг вечер, глиатилин 400мг * 3 раза в день, нейромультивит по 1*2 раза в день, аллопуринол 100мг *2 раза в день, варфарин 1,5 таб вечер, дома с логопедом не занимался.
Анамнез жизни: образование высшее, военное, полковник в отставке. Работает, профессор в МАДИ. Л/н с 03.01.2010г. Живет с женой, имеет взрослую дочь, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: ИБС. Постоянная форма мерцания предсердий, нормосистолия. Гипертоническая болезнь, IIст. Зст., риск 4. НК-1. Киста правой почки. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, IIст. Подагра. Подагрический артрит. Бронхиальную астму, инфаркт миокарда туберкулез, отрицает.
Операции: отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей.
Вредные привычки: нет.
Объективный осмотр:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм неправильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контактен, доброжелателен, ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет полностью. Комплексная моторная афазия. Общемозговой и менингиальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Правосторонний спастический гемипарез в руке от умеренного 2,5 – 3балла) в проксимальных отделах, до глубокого в кисти (1балл), в ноге – легкий 4,5балл. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Правосторонняя гиперрефлексия, патологических стопных знаков нет. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив координаторные пробы выполняет правильно левыми конечностями, правыми не может из-за пареза.
Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, без опоры. Себя обслуживает.
Заключение:
F07.81 Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Неврастеноподобный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия 3ст на фоне стенозирующего атеросклероза. Состояние после ишемического инфаркта головного мозга в бассейне левой СМА от 03.01.2010г. Правосторонний гемипарез I-III ст c преобладанием в кисти. Комплексная моторная афазия (больше по эфферентному типу). Сочетанная форма дизартрии. Речевой дефект средне-грубой степени выраженности. Состояние после создания ЭИКМА слева от 01.04.2010.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Артериальная гипертензия ст 3, риск 4. НК-1. Киста правой почки. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, IIст. Подагра. Подагрический артрит
.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета № 10.
Медикаментозная терапия:
· Варфарин 1,5 таб вечер.
· Вазип 20мг на ночь.
· Беталок-ЗОК 50мг по ½ утро
· Энап 2,5мг вечер.
· Дигоксин 0,00075 по 1/2таб утро.
· Трентал400мг вечер.
· Церепро 400мг * 3 раза вдень
· Нейромультивит по 1*2 раза в день.
· Аллопуринол 100мг *2 раза в день.
ЛФК, эрготерапия.
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль, коагулограмма, ЭКГ, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра, физиотерапевта, зав. ФЗТ, ЛФК, БОС, иглорефлексотерапия.