ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
ГАЗОДЫМОЗАЩИТНИКА
Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________
Год рождения _____________
По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(годен или не годен; если не годен, то по какой причине)
Председатель ВК_____________________________________ «_____»_____________20 ___ г.
м.п.
Начальник ГДЗС ____________ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____»__________20 __ г.
ПЛАНОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
| Дата освидетельствования | К использованию ДАСВ годен (годен временно, не годен, по какой причине) | Подпись врача, печать организации | Подпись руководителя подразделения |
МЕСТО СЛУЖБЫ, ТИП И НОМЕР ЗАКРЕПЛЕННОГО СИЗОД
| Территориальное управление, подразделение ГКУ МО «Мособлпожспас» | Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление ДАСВ за работниками ГКУ МО «Мособлпожспас» | Наименование закрепленного ДАСВ | Заводской номер ДАСВ |
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | |||||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | тренировки в теплоды-мокамере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | |||||
| Территориальное управление, подразделение ГКУ МО «Мособлпожспас» | Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление ДАСВ за работниками ГКУ МО «Мособлпожспас» | Наименование закрепленного ДАСВ | Заводской номер ДАСВ | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ
| Дата прохождения специального обучения: с «__» ____ 20__г. по «__» ____20 __г. | Вид аттестации, дата проведения аттестации | Решение аттеста-ционной комиссии | Номер и дата протокола заседания аттестационной комиссии | Фамилия, инициалы, подпись председа-теля аттеста-ционной комиссии | |||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | |||||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | тренировки в теплоды-мокамере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | |||||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | |||||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | тренировки в теплоды-мокамере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | |||||
ОЦЕНКА КОНТРОЛЯ ТЕПЛОВОЙ АДАПТАЦИИ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ
| Дата проведения теста | Оценка контроля уровня тепловой адаптации газодымозащит-ника к физическим нагрузкам | Номер и дата протокола контроля уровня адаптации газодымоза-щитника к физическим нагрузкам | Фамилия, инициалы, подпись руководителя занятий |
ОЦЕНКА УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
| Дата проведения теста | Оценка уровня физической работоспособ-ности газодымозащит-ника | Номер и дата протокола контроля уровня физической работоспособности газодымозащитника | Фамилия, инициалы, подпись руководителя занятий | |||||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||||||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||||||
| Дата исполь-зования ДАСВ и СЗО | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||||||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||||||
УЧЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИЗОД
| Дата исполь-зования ДАСВ и СЗО | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должностных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
| Дата исполь-зования ДАСВ | Сведения об использовании ДАСВ в условиях: | Фамилия, инициалы, подпись должност-ных лиц, установлен-ных настоящими Правилами | ||
| ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ) | трениров-ки в теплоды-мока-мере, на свежем воздухе | время использо-вания, мин. | ||
Примечания:
1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 148х210 мм.
2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница).
3. Место работы, тип и номер закрепленного ДАСВ (2 страницы).
4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).
5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).
6. Оценка уровня физической работоспособности(1 страница).
7. Учет использования ДАСВ (20 страниц)