Глава VIII. Инфаркт миокарда 8.2 Классификация
- Кардиология
Автор:
Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Качковский М.А., Пичко Г.А.
Ишемическая болезнь сердца
(современные аспекты клиники, диагностики, лечения,
профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы)
Современная классификация ИМ предусматривает его деление по величине и глубине поражения сердечной мышцы, характеру течения заболевания, локализации ИМ, стадии заболевания, наличию осложнений ИМ.
1. По величине и глубине поражения сердечной мышцы различают трансмуральный и нетрансмуральный ИМ. При трансмуральном ИМ (инфаркте миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватывает либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда, либо большую его часть, что находит свое отражение на поверхностной ЭКГ в виде формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электрокардиографических отведениях. Отсюда и синоним трансмурального ИМ - “инфаркт миокарда с зубцом Q”. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно обширно и очаг некроза распространяется на 2 и больше сегментов ЛЖ (крупноочаговый ИМ). При нетрансмуральном ИМ (инфаркте миокарда без зубца Q) очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы ЛЖ и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (“инфаркт миокарда без зубца Q”). В течение длительного времени в отечественной литературе для обозначения ИМ без зубца Q использовался терминуту “мелкоочаговый ИМ”. В большинстве случаев ИМ без зубца Q существенно меньше по протяженности, чем трансмуральный инфаркт, хотя нередко встречаются случаи обширного субэндокардиального ИМ, распространяющегося на несколько сегментов ЛЖ, но затрагивающего только субэндокардиальные слои миокарда.
2. Различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ. Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ. Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза, чаще формирующегося в бассейне других КА в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта. При рецидивирующем ИМ клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 часов (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, до окончания основных процессов его рубцевания.
3. По локализации ИМ выделяют:
· переднесептальный (переднеперегородочный);
· передневерхушечный;
· переднебоковой;
· переднебазальный (высокий передний);
· распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой);
· заднедиафрагмальный (нижний);
· заднебоковой;
· заднебазальный;
· распространенный задний;
· ИМ правого желудочка.
ИМ чаще локализуется в ЛЖ, поражая его переднюю, заднюю, боковую стенки или/и межжелудочковую перегородку (МЖП), что зависит от местоположения критического стеноза или окклюзии той или иной КА.
Нарушение кровообращения по ПМЖВ ЛКА может привести к развитию ИМ переднеперегородочной области, верхушки и гораздо реже - заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ. Прекращение кровотока по ОВ ЛКА сопровождается возникновением переднебазального, бокового или заднебазального ИМ (при окклюзии дистальных отделов ОВ ЛКА). При нарушении кровообращения в бассейне ПКА может развиться заднедиафрагмальный (при поражении проксимальных отделов ПКА) или заднебазальный ИМ (при окклюзии дистальных отделов ПКА). Изолированный инфаркт правого желудочка встречается сравнительно редко. Часто имеется сочетание ИМ различной локализации.
4. По стадии течения заболевания различают: острейший период - до 2 ч от начала ИМ; острый период - до 10 дней от начала ИМ; подострый период – с 10 дня до конца 4-8 недели; постинфарктный период - обычно после 4-8 недели. Иногда выделяют продромальный период (“предынфарктное состояние”), который в известной степени соответствует понятию нестабильной стенокардии, осложнившейся развитием ИМ. Этот период можно выделить ретроспективно, после состоявшегося ИМ, поскольку при возникновении клинической картины НС, хотя и возрастает риск развития острого ИМ или внезапной смерти, все же никогда нельзя с уверенностью сказать, завершится ли ОКС развитием ИМ или нет.
5. К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относятся: острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); кардиогенный шок; желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма; нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса); острая аневризма ЛЖ; внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца; асептический перикардит (эпистенокардитический); тромбоэмболии.
В новых рекомендациях по диагностике и лечению ИМ, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов (European Heart Journal, 2007), предложена новая классификация заболевания (таблица 32). При этом термин ИМ должен быть использован, когда есть свидетельства некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда.
В этих случаях хотя бы один из перечисленных ниже критериев достаточен в диагностике ИМ:
1-й критерий - выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (сердечного тропонина Т, I) с одним повышением более 99-го персентиля эталонной контрольной группы в качестве верхего разделительного уровня в сочетании с хотя бы с одним из перечисленных свидетельств ишемии (симптомы ишемии; изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии; развитие нового патологического зубца Q на ЭКГ; визуализационные свидетельства);
2-й критерий - внезапная сердечная смерть, в сочетании с новыми подъемами сегмента ST или новой полной блокады ЛНПГ и/или свидетельствами присутствия тромба при ангиографии и/или аутопсии, при условии, что смерть наступила до получения образцов крови или во время, когда биомаркеры еще не повышены;
3-й критерий - в случае ЧКВ у больных с нормальным исходным уровнем тропонинов повышение сердечных биомаркеров, превышающее разделительный уровень в 3 раза;
4-й критерий - в случае КШ у больных с нормальным исходным уровнем тропонинов повышение сердечных биомаркеров, превышающее разделительный уровень в 5 раз, считается выявляющим ИМ при наличии: нового зубца Q, окклюзии артерии или шунта при КАГ; визулизационного свидетельства;
5-й критерий - свидетельства ИМ, выявленные при аутопсии.
Необходимо помнить, что повышение сердечных тропонинов возможно при отсутсвии ухудшения ИБС:
· ушиб сердца или другая травма, включая хирургическую, кардиостимуляция;
· сердечная недостаточность – острая или хроническая;
· расслоение аорты;
· заболевания клапана аорты;
· гипертрофическая кардиомиопатия;
· тахи- и брадиаритмия или блокады проводящей системы;
· апикальный баллонирующий синдром;
· рабдомиолиз с вовлечением миокарда;
· тромбоэболия сосудов легких, тяжелая легочная гипертензия;
· почечная недостаточность;
· острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровоизлияние;
· инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия);
· воспалительные заболевания миокарда или вовлечение миокарда при пери/эндокардитах;
· токсичные лекарства или токсины;
· критическое состояние больного, особенно при сопутствующей дыхательной недостаточности или сепсис;
· ожоги боле 30% поверхности тела; большая физическая нагрузка.
Таблица 32. Классификация ИМ (ESC, 2007)
· Тип 1
o Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией из-за первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или ее разрыв, ее трещина или расслоение
· Тип 2
o Инфаркт миокарда вторичный по отношению к ишемии или из-за повышения потребности в кислороде или из-за снижения его доставки из-за спазма коронарной артерии, коронарной эмболии, анемии, гипертонии или гипотонии
· Тип 3
o Неожиданная внезапная смерть, включающая остановку сердца, часто с симптомами, свидетельствующими об ишемии миокарда, сопровождающимися предположительно новыми подъемами сегмента ST, или новой ПБ ЛНПГ, или предположительно новой выраженной обструкцией, выявляемой ангиографией или аутопсией. Однако смерть наступила случилась до взятия анализа крови, или до момента их повышения биомаркеров в крови
· Тип 4А
o Инфаркт миокарда связанный с ЧКВ.
· Тип 4В
o Инфаркт миокарда связанный с тромбозом стента, документированный ангиографией ангиографией или аутопсией
· Тип 5
o Инфаркт миокарда связанный с АКШ
Рисунок 12. Первый тип ИМ - спонтанный, связанный с ишемией из-за первичного коронарного события: эрозиИ бляшки и/или ее разрыва, ее трещины, расслоения (Е.Н. Николаевский).
Рисунок 13. Второй тип ИМ - вторичный по отношению к ишемии из-за повышения потребности в кислороде при снижении его доставки: спазм коронарной артерии, коронарной эмболии, анемии, гипертонии, гипотонии (Е.Н. Николаевский).
Рисунок 14. Третий тип ИМ – с симптомами, свидетельствующими об ишемии миокарда, сопровождающимися новыми подъемами сегмента ST, или новой полной блокадой ЛНПГ (Е.Н. Николаевский).
Рисунок 15. Четвертый В тип ИМ – ИМ, связанный с тромбозом стента, документированный ангиографией или аутопсией.
Рецидив ИМ должен подозреваться в случае возникновения у больных нового зубца Q или подъемов сегмента ST ≥ 0,1 мВ (1 мм) у имевших ранее меньшую степень таких подъемов, особенно, если это связано с симптомами ишемии. Снижения сегмента ST или полной блокадой ЛНПГ не должны рассматриваться как однозначные критерии рецидива инфаркта миокарда. У больных с подозрением на рецидив инфаркта на основании клинических признаков, возникших после возникновения первого инфаркта, рекомендуется немедленное определение уровня сердечного тропонина Т. Второе определение производится через 3-6 ч. Рецидив ИМ диагностируется в случае, если нарастание содержания маркера во втором образце составляет 20 и более процентов.