Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
Образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Им. И.М.СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
| Группа№ 80. |
| Студент: Боттаева К. М. |
| Преподаватель: Малюта Е.Г. |
Москва
Г.
Фамилия Имя Отчество: К.В.Д.
Возраст: 58 лет
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 20.04.2015
Дата курации: 21.04.2015
Жалобы при поступлении: нет.
На момент осмотра жалоб нет.
Anamnesis Vitae:
Особенности развития отсутствуют.
Наследственность: не отягощена.
Оперативное лечение: 2007г – грыжесечение (пупочная грыжа), 1958г- резекция левой молочной железы (фиброаденома молочной железы).
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: хлористый кальций
Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.
В анамнезе: мочекаменная болезнь, хронический гастрит.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструации с 13 лет, по 3-5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные.
Постменопауза 8 лет. Беременностей 3: 1981г – самопроизвольные роды, б/особенностей; 1 мед аборт, б/особенностей; 1 самопроизвольный выкидыш, б/ особенностей.
1997г – гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (полип эндометрия).
Аnamnesis morbi: в ноябре 2014г произведена попытка выскабливания эндометрия, цервикальный канал не удалось пройти, заподозрена перфорация матки. При диагностической лапароскопии- перфорации не обнаружено. Рекомендовано наблюдение. В апреле 2015г обратилась в клинику Акушерства и гинекологии. Поставлен диагноз: гиперплазия эндометрия, атрезия цервикального канала. 10.04.15 амбулаторно произведен консилиум в составе директора клиники профессора Ищенко А.И., завтра 2 АО профессора Никонова А.П., профессора Джибладзе Т.А., зав г/о д.м.н. Брюниным Д.В., зав ЛДО к.м.н. Жуковский Э.В. – решено госпитализировать пациентку для оперативного лечения.
Status praesens:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Состояние психики: не изменено
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Нормостенического телосложения.
Пульс 80уд/мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно.
Влагалище свободное.
Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, наружный зев округлый.
Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, с бугристой поверхностью, безболезненное при пальпации.
Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные при пальпации.
Своды, параметрий свободные.
Выделения из половых путей светлые, скудные.
Кожные покровы:
Кожные покровы и видимые слизистые естественное окраски, тургор сохранён.
Подкожная клетчатка:
Развита нормально.. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Костно-мышечная система развита умеренно
Суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.
В) топографическая:
| справа | слева | ||||||
| Верхняя граница | |||||||
| Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см | |||||
| Сзади | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | |||||
| Поля Кренига | 3,5 см | 3 см | |||||
| Нижняя граница | |||||||
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | ---- | |||||
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- | |||||
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | |||||
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | |||||
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | |||||
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье | |||||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка | |||||
| Подвижность нижнего края | |||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | ||
| Средне-ключичная линия | 2 см. | 2 см. | 4 см. | ---- | ---- | ---- | |
| Средняя подмышечная линия | 3 см. | 3 см. | 6 см. | 3 см. | 3 см. | 6 см. | |
| Лопаточная линия | 2,5 см. | 2,5 см. | 5 см. | 2,5 см. | 2,5 см. | 6 см. | |
Аускультация:
Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Сердечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: правый край грудины в 4 межреберье.
Левая: в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 5 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9см.
Поперечник относительной тупости 13 см.
Определяется нормальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 5 см.
ГРАНИЦЫАБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 1 см правее левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6 см.
Аускультация:
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 100 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 120/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Исследование живота: пальпация затруднена из-за асцита, чувствителен в области правого подреберья.
.
Границы печени по Курлову и Образцову
ГРАНИЦЫИ РАЗМЕРЫПЕЧЕНИ
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости | ||
| Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная | VII ребро VI ребро Верхний край VI - | X ребро По нижнему краю реб. дуги 2 см. ниже р. Дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка | 10 см. 11 см. 9 см. ---------------------- | ||
| Граница левой доли | Не выступает за левую окологрудинную линию | ||||
| ПО КУРЛОВУ | |||||
| I размер (прямой) | II размер (прямой) | III размер (косой) | |||
| Размеры | 10 см. | 9 см. | 8 см. | ||
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы 35 см.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Мари, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Больной хорошо ориентирован в окружающем пространстве и времени. Обмороков не отмечалось. Удовлетворительно идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Функции тазовых органов контролирует.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Коагулограмма.
4. Анализ мочи.
5. RW, ВИЧ, HbsAg, HCV.
6. УЗИ матки и придатков.
7. Мазок из V и С.
8. Кольпоскопия.
9. Флюрография.
10. ЭКГ.
11. Консультация терапевта.
РЕЗУЛЬТАТЫАНАЛИЗОВ
АНАЛИЗ КРОВИ
| Показатели | Норма | Значение | Оценка |
| 1. Эритроциты (RBC), 10*12 клеток/л | 3.9 – 5.0 | 4.75 | N |
| 2. Гемоглобин (HGB), г/л | 120.0–160.0 | N | |
| 3. Цветовой показатель, | 0.85 – 1.1 | 0.9 | N |
| 4. Ретикулоциты (RTC), % | 0.3 – 1.5 | ||
| 5. Тромбоциты (PLT), 10*9 клеток/л | 180.0–320.0 | N | |
| 6. Лейкоциты (WBC), 10*9 клеток/л | 4.0 – 9.0 | 5,7 | N |
| 7. СОЭ (ESR), мм/час | 1.0 – 10.0 |
БИОХИМИЯ КРОВИ
| Показатели | Значение | Единицы СИ | Оценка |
| Глюкоза | 6.3 | 4.44-6.66 ммоль/л | N |
| Креатинин | 72,5 | 44-150 мкмоль/л | N |
| Мочевина | 5,4 | 2.5—6.4 ммоль/л | N |
| Холестерин | 5.91 | <5,18 | |
| Триглицериды | 0,7 | <2,2 ммоль/л | N |
| Мочевая кислота | 150-350 мкмоль/л | | |
АНАЛИЗ МОЧИ
| Анализ мочи | Значение |
| Количество: | 518 мл |
| Цвет: | светло-желтый |
| Реакция: | рН = 5.5 |
| Удельный вес: | |
| Прозрачность: | прозрачная |
| Белок: | отсутствует |
| Сахар: | норма |
| Ацетон: | отсутствует |
| Уробилин: | N |
| Плоские эпителиальные клетки: | |
| Лейкоциты: | 1 в поле зрения |
| Эритроциты: | 1 в поле зрения |
| Цилиндры: | отсутствует |
| Слизь: | мало |
| Бактерии: | отсутствует |
| Соли: | отсутствует |
Анализы: RW, ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицательны.
УЗИ матки и придатков от 07.04.15г.: Тело матки 69х67х89 мм, контуры ровные, структура неоднородная за счет миоматозного узла диаметром 47 мм, деформирующий полость матки. М- Эхо 19мм, контуры ровные, содержит кистозные включения. Правый и левый яичник не визуализируются.
Заключение: гиперплазия эндометрия, миома матки, атрезия цервикального канала
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин, горизонтальное положение ЭОС, нарушение желудочковой проводимости.
Колоскопия от 07.04.14г.: частичная атрезия наружного зева.
Мазок из V и C от 03.04.15: в пределах нормы.
Цитологическое исследование от 20.04.15: цитограмма соответствует возрастным изменениям.
Флюрограмма от 08.04.15: в пределах нормы.
Заключение терапевта:
На основании представленных анализов крови, мочи, данных ЭКГ, рентгенологического исследования грудной клетки, общего осмотра – в настоящее время абсолютных противопоказаний со стороны терапевта к оперативному лечению не выявлено.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обоснование диагноза: на основании данных осмотра ( тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, с бугристой поверхностью, безболезненное при пальпации.), данных УЗИ (гиперплазия эндометрия, миома матки, атрезия цервикального канала)
Диагноз: Гиперплазия эндометрия.
Миома матки.
Атрезия цервикального канала.
Постменопауза.
Лечение:
Учитывая признаки гиперплазии эндометрия, миомы матки по данным УЗИ в постменопаузе, невозможность морфологического исследования аспирата по причине атрезии внутреннего зева показано оперативное лечение в объеме: лапароскопия, экстирпация матки с придатками.
Пациентка осмотрена терапевтом, анестезиологом – противопоказаний к оперативному вмешательству нет.