ГЛАВА 5
НЕВРОЗЫ
Со времени выделения (Термин «невроз» выделен W.Cullen (1776) и до сегодняшнего дня понятие «невроз» остается спорным в отношении его нозологической самостоятельности. Многие авторы утверждают, что детский подростковый возраст предрасполагают к развитию неврозов, а некоторые из них подчёркивают, что начало невроза после 15 лет наблюдается всего в 26,8% наблюдений (Л.К.Хохлов, В.И.Горохов, 1986). При этом отмечается, что неврозы у подростков в значительной части случаев (39%) — это уже динамика тех невротических расстройств, которые возникли в детском возрасте.
В целом же основная часть детских психиатров стоит на позиции признания самостоятельного положения неврозов. В МКБ-10 же соответствующей нозологической рубрики нет, а «невротические расстройства», включающие 3 основные формы неврозов, рассматриваются на синдромальном уровне. Это касается зрелых личностей. Для детского и подросткового возраста не выделено и такой рубрики, и все неврозы отнесены к поведенческим и тревожным расстройствам.
Между тем в самых современных работах детских психиатров подчеркивается, что неврозы у детей и подростков — это самый распространенный вид нервно-психической патологии. Официальное отношение к неврозам можно понять лишь отчасти, если учесть следующее: нозологическую неспецифичность невротических синдромов и возможность их возникновения при разных психических заболеваниях; типичность сочетания невротической симптоматики с личностной и соматовегетативной, определяющего промежуточное положение неврозов между психогениями, психопатиями и соматизированными расстройствами; частоту психогенного начала других психических заболеваний, особенно в детско-подростковом возрасте (до 30%, по данным некоторых авторов), клиническая картина которых в этих случаях может исчерпываться невротическими симптомами.
Нечеткость понятия «невроз» кажется особенно отчетливой в детском возрасте, когда невротические проявления практически исчерпываются аффективными(эмоциональными) нарушениями. Концепция неврозов была дискредитирована главным образом незаконно утвердившимся представлением о прямолинейности связей между психогенной травмой и последующей невротической симптоматикой (без учета «патологической почвы» и особенностей патогенеза). Именно такая позиция определила попытки растворить неврозы в общей массе психогений. На самом деле механизмы развития неврозов значительно сложнее.
Среди многочисленных определений неврозов одно из самых распространенных — определение Б.Д.Карвасарского (1980): неврозы — это психогенные заболевания личности, возникающие в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. По нашему мнению, более четким является определение В.Я.Семке (1988): неврозы — это функциональные болезненные состояния, возникающие и развивающиеся в условиях незавершившейся психотравмирующей ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность в ликвидации создавшегося положения. Неврозы начинаются с формирования у ребенка невротического конфликта и соответствующего невротического характера. Эту стадию можно обозначить как «преневротическую». Именно на эту приобретенную «почву» падает психогенная травма. Взаимодействие психогенного фактора с невротическим конфликтом и уже сложившимися особенностями личности определяет развитие тех или иных невротических симптомов и синдромов. Основными признаками неврозов являются обратимость и излечимость.
Участие личности в становлении неврозов заставило отграничить их от психопатий. К числу симптомов, отличающих неврозы от сугубой личностной патологии, относятся: 1) частичность, парциальность расстройств, полностью не охватывающих личность, и редко приводящих; к тотальной дезадаптации, 2) отсутствие нарушений интеллекта; 3) сохранность критики: невротики относятся к своему состоянию как к болезни, психопаты больными себя не считают; 4^ расстройства личности находятся в полном соответствии с психогенными факторами и невротической симптоматикой и не включают в себя изменений, характерных для других психических заболеваний (например, шизофрения, органические поражения).
Поскольку невроз — это психогенное заболевание формирующейся личности, патогенным может оказаться все то, что осложняет процесс ее формирования и способствует нарастанию нервно-психического напряжения у родителей и ребенка (А.И.Захаров, 1988).
К таким факторам могут быть отнесены эмоциональная изоляция (депривацця); одностороннее дисгармоническое воспитание единственного ребенка с комплексом превосходства или по типу «Золушки» — с чувством острой неуверенности в себе; психологическая несовместимость родителей и детей; неудачи; неудовлетворение жизненных потребностей. Однако значимость этих факторов не абсолютна. Их патогенность определяется не столько объективной силой травмы, сколько готовностью личности к нервному срыву. Речь идет о тех типах личностного преморбида, которые складываются из врожденных и приобретенных качеств. Вместе с тем обращает на себя внимание еще одна важная закономерность: выявлению или актуализации невротической симптоматики очень часто предшествует соматическое заболевание. Нередко после него невроз у детей становится реальностью. При этом чем тяжелее соматическое заболевание, тем значительнее соматизирована клиническая картина. Данное обстоятельство заставляет предполагать, что в патогенезе неврозов у детей принимает участие и этот (соматогенный) фактор. Из числа врожденных большое значение в механизмах развития неврозов со времени исследований И.П.Павлова и З.Фрейда придается темпераменту и инстинктам, личностным установкам, способам психологической защиты.
Нарушение соотношения двух указанных врожденных свойств личности (тип темперамента и инстинкт самосохранения) и деформация каждого из них создают благоприятную почву для развития неврозов.
Среди множества гипотез о механизмах развития неврозов остановимся на последних работах, поскольку они, по-видимому, больше, чем другие, отражают реальное положение вещей. По В.И.Гарбузову (1990), путь в невроз начинается с подавления темперамента. Если ребенка заставляют вести себя вопреки типу его темперамента, природные связи нарушаются. В результате, например, у холерика, с его мощным потенциалом «бесстрашного воина», инстинкт самосохранения обостряется, и он становится робким и осторожным, т.е. перестает быть холериком, а становится дисгармоничной, нервной или трудной личностью. Ребенок, который действует вопреки темпераменту (поскольку он оказался подавленным), терпит неудачи, теряет уверенность в себе. При сохранении психогении нарастают новые патологические особенности личности (робость, сомнения, тревожность). Теперь страхи могут возникать даже тогда, когда бояться нечего. Далее может происходить обрастание личности и другими особенностями (нерешительность, несамостоятельность, внушаемость, мнительность, недоверчивость). Ребенок начинает не доверять другим, опасаться их, ждет обиды, насмешки. Если продолжать эту линию, то можно видеть, как он становится замкнутым, одиноким, тревожным. Так формируется «предневрозный характер». Дополнительно к приведенным соображениям о роли личностного преморбида как предопределяющего в значительной мере фактора в генезе неврозов мы хотим отметить, что наличие несовершенной личностной структуры обусловливает несостоятельность ребенка в плане его адаптации к меняющимся условиям жизни, к требованиям, которые он выполнить либо не может, либо вынужден тяжело психически перенапрягаться, что часто заканчивается нервным срывом. Таковы, например, обязательные условия для застенчивого ребенка (длительные волевые усилия). У психастеника для развития невроза особое значение имеют ситуации, в которых ребенок должен проявить быстроту решений, решительность, лёгкость переключения с одной задачи на другую, у возбудимого — необходимость долго сдерживать себя, свои эмоции, у истеричного — необходимость оставаться на заднем плане. Все это определяет значение для развития невроза осуществления несвойственной больному линии поведения.
Развивая идею З.Фрейда о подсознательном (по В.И.Гарбузову, «неосознаваемая сфера психики»), автор утверждает, что именно в ней кроются основные механизмы невроза. «В нерасторжимом единстве с сознанием и его безусловном главенстве неосознаваемое обеспечивает нормальную адаптацию человека. Сознание контролирует лишь одну проблему в каждый данный момент. Наличие и неосознанного обеспечивает приспособительно важную возможность одновременно разрешать 2 и более актуальные проблемы. Сознание занято частной повседневной задачей, а в неосознанном решается актуальная долговременная проблема... неосознаваемое обеспечивает автоматизм действий и контроль за ситуацией» (с. 121).
Неосознаваемое — это не просто активная память, это как бы второй план мышления, рассуждений, оценок. Все, что ребенок воспринимает как «осознаваемое», оказывается лишь отчасти тем, что важно в данный момент, но остальные впечатления не исчезают. Если ребенок до 5 лет испытывает страх, тревогу, обиду, это остается навсегда. Указанное положение правомерно в случаях, когда ребенок изначально невропатичен или личностно акцентуирован. Впечатления детства или внушенные матерью принципы оценки действительности часто становятся «установкой», по которой жестко отмеряется последующее отношение к жизни.
Предневрозная напряженность формирования личности и определяет то, какой из внутренних конфликтов будет решающим. Установлено, что неправильное формирование личности у детей и подростков- ко времени заболевания неврозами встречается в 2 раза чаще, чем личностные структуры без акцентуаций. При этом чаще всего встречаются истерические и истеровозбудимые особенности личности (44%), реже — тревожно-мнительные и тормозимые (22%). Другие типы личностной аномальности отмечены в единичных случаях.
Граница между преневротическим состоянием и неврозом нечеткая, а иногда и условная, тем более что это понятие для детей и взрослых неравнозначно.
Преневротические состояния в общей психиатрии определяются как предболезненные психические расстройства, характерные для начальных проявлений (предвестники неврозов). Эта стадия отражает постепенный переход от здоровья к болезни. Речь идет об отдельных, неразвернутых кратковременных невротических проявлениях, которые у взрослых оцениваются как готовность к возникновению невроза, а у детей — как невротические реакции, которые могут больше не повторяться, а могут перерасти в настоящий невроз. Считается, что развернутые формы неврозов возникают у детей только после 10 лет. В клинической картине невротических реакций появляются и быстро проходят аффективные, фобические, псевдосоматические проявления — нестойкие страхи, истощаемость, низкая работоспособность, снижение интереса к учебе, излишняя суетливость. Важное значение приобретает вегетативная лабильность — потливость, сердцебиения, повышенная чувствительность к холоду, жаре, яркому свету, громким звукам. Снижается аппетит, возможны транзиторные колебания артериального давления. Сон тяжелый, глубокий, отмечается сонливость. Головные боли наблюдаются уже с утра, исчезают во время занятий, возобновляются после полудня. Все эти симптомы исчезают после продолжительного отдыха или при разрешении конфликтной ситуации.
НЕВРОЗ СТРАХА
В детском возрасте страх — 'это самая ранняя и универсальная защитная реакция, тесно связанная с инстинктом самосехранения. В виде детской пугливости и боязливости страх наблюдается часто и вне болезненных состояний, является как бы физиологическим. Считается, что чем младше ребенок (но не моложе 3 лет), тем чаще выявляется такой тип реагирования. Особенно характерны явления пугливости в периоды возрастных кризов для детей с невропатией, соматически ослабленных, тревожно-мнительных, тормозимых и инфантильных.
Как психопатологический.феномен страх является одним из самых распространенных проявлений психических расстройств у детей. При неврозах в детском и подростковом возрасте страх включен в структуру любого невротического синдрома. Учитывая, что в большинстве случаев неврозы «у взрослых» начинаются в детстве, становится понятной частота феномена невроза страха в целом.
При неврозах страха (З.Фрейд) рассматриваемый феномен принимает форму основного невротического синдрома. Невроз страха описывается обычно применительно к детскому и подростковому возрасту. Страх разнообразен как по фабуле, так и по клиническим формам. Различают ситуационный и личностный страх, острый и хронический, инстинктивный и социально опосредованный, реальный и воображаемый, сверхценный и навязчивый. Навязчивый страх обозначается термином «фобия». Кроме собственно страха выделяют ужас, испуг, опасения, тревогу. Все эти феномены имеют место при неврозах, большая часть из них определяется разной интенсивностью страха, но в некоторых случаях отмечаются и качественные особенности.
Речь идет о понятиях страха и тревоги. И та и другая эмоции (аффекты) отражают существование угрозы, реакцию на нее. Однако имеются и значительные различия. Среди признаков различий, выделенных Захаровым, отметим следующие: тревога — это сигнал опасности, страх — ответ на нее; тревога — скорее предчувствие, страх — чувство опасности; стимулы тревоги имеют более общий, неопределенный характер, страх — феномен более определенный и конкретный; тревога спроецирована в будущее, страх имеет своим источником прошлый травмирующий опыт.
Страхи в детстве настолько частое явление, что сделана попытка выделить «возрастные страхи», т.е. страхи, присущие детям и подросткам в разные возрастные отрезки. Сопоставление возрастных и невротических страхов по их качественным и количественным характеристикам показало, что при неврозах во всех детско-подростковых периодах страхи встречаются значительно чаще, отличаются большой аффективной заряженностью и определенной преимущественностью форм (А.И.Захаров). Так, для старшего дошкольного возраста характерны невротические страхи одиночества, нападения, болезни, смерти, смерти родителей, сказочных персонажей, опоздания, страшных снов, темноты, животных, стихии, глубины, огня, пожара, высоты и открытого пространства.
В младшем школьном возрасте при неврозах явно преобладают страхи одиночества, наказания, сказочных персонажей, опоздания, темноты, животных, транспорта, высоты, глубины, огня, пожара, врачей, боли, неожиданных звуков.
В младшем подростковом возрасте отчетливо преобладают страхи одиночества, нападения, наказания, опоздания, страшных снов, темноты, животных, неопределенных звуков.
Для неврозов в целом во всех возрастах характерны страх одиночества, темноты и животных.
Большое значение для возникновения невротических страхов у детей имеет личностная характеристика родителей (тревожные, мнительные) и наличие у них готовности к страхам. Нельзя исключить, что в этих случаях страх у детей в известной мере является продуктом индукции от родителей.
Невротические страхи часто встречаются в том возрасте, в котором в норме их еще нет или они уже должны пройти. Страхи при неврозах тесно связаны с переживаниями детей, конфликтами в семье, неудачами в учебе и общении. Личностные особенности, облегчающие возникновение невроза страха, заключаются в неуверенности в себе, эмоциональной ранимости, склонности к беспокойству, отсутствии адекватной психологической защиты. Если к моменту поступления в школу сохраняется много страхов, может развиваться тревожность как черта личности и готовность к появлению ^разных опасений, предчувствий, ожиданий беды. Тревожность нередко сопровождается навязчивыми страхами.
Неврозу нередко наряду с психотравматизированием предшествует перенесенное соматическое заболевание. Невроз страха может развиваться из острой аффективно-шоковой реакции под влиянием сверхсильных для ребенка и повторяющихся психогенных травм (см. главу 4), а может формироваться постепенно под влиянием длительной, повседневно травмирующей ситуации (тяжелая обстановка в семье, болезнь и смерть любимого родителя, хронические неудачи в школе с последующими физическими наказаниями).
В первом варианте после внезапного устрашающего фактора возникает панический страх, настолько интенсивный, что может сопровождаться аффективно суженным сознанием. В дальнейшем при повторении травматизирования появляются приступы страха, которые могут возникать и после выхода из трудной ситуации. «Двигателем» страхов в это время становятся уже психогенные или депривирующие ситуации в сочетании с внутренними конфликтами. Такая форма протестного невроза возникает обычно у детей невропатических, пугливых, внушаемых и самовнушаемых, инфантильных.
Второй вариант невроза страха развивается исподволь и отличается более сложной клинической картиной. Страхи при этом становятся либо сверхценными, либо навязчивыми и начинают обрастать другой невротической симптоматикой, переходя в невроз навязчивых состояний или истерический невроз.
В преморбиде у этих детей отмечаются черты тревожной мнительности, мимозоподобности, сензитивности (ранимость, неуверенность в себе, недоверчивость). Основным в их характере являются тревожность, неуверенность в завтрашнем дне, болезненная привязанность к родителям, несамостоятельность, боязнь за здоровье свое и родителей. Начальные явления невроза поэтому легко пропустить — страхи усиливаются постепенно.
У таких детей в период второго возрастного криза часто развивается страх одиночества, страх отрыва от привычной среды, к которой ребенок болезненно привязан. Обычно это еще и «заласканные», не приученные к самостоятельности дети. Они не отпускают от себя мать, не хотят оставаться в саду или в школе, систематически дают аффективные вспышки плача, двигательного возбуждения. Если не принять мер, такие состояния могут перейти в «школьный невроз». Родители и учителя не всегда понимают болезненность состояния ребенка и реагируют на это как на упрямство,, обычное нарушение поведения. Между тем эти страхи перед школой могут не проходить и обрастают другими страхами.
Иллюстрацией к сказанному может служить клиническое наблюдение.
Девочка, 9 лет, развивалась нормально. В раннем возрасте перенесла ряд вирусных и бактериальных инфекций (ветряная оспа, паротит, дизентерия), после которых стала соматически ослабленной. Отличалась застенчивостью, впечатлительностью, робостью. Мать и бабушка чрезмерно опекали ее, не приучали к самостоятельности. Росла среди взрослых, мало общалась с детьми. В школе начала обучаться с 7 лет. В первый же день случайно оказалась запертой в школьной уборной (дверь автоматически захлопнулась). Когда она после криков и призывов о помощи «вырвалась из плена» и вернулась в класс, учительница встретила ее резким замечанием. Девочка долго плакала и просилась домой к маме. Стала отказываться посещать занятия, так как боялась школы и учительницы. Согласилась вернуться при условии, что мать будет вместе с ней. Через несколько дней обнаружила, что матери в вестибюле нет, старта громко кричать и снова отказалась от посещений школы. После курса психотерапии успокоилась, несколько месяцев училась удовлетворительно. Однако после перенесенного затяжного гриппа и бронхита вновь оживились прежние страхи. Долго занималась с учительницей на дому. Из записи психиатра видно, что девочка не обнаруживает признаков психического заболевания, критична к своим страхам, эмоционально живая, синтонная (адекватная). В периоды обострения страхов возникали отказ от пищи, привычная рвота, энурез, а позже рже в 5-м классе), когда после нового испуге она надолго отказалась посещать школу, страх стал стойким, необъяснимым, непреодолимым, сопровождался тревожной депрессией и многочисленными фобиями (боязнь не проснуться, смерти матери и пр.). Длительное, многомесячное, комбинированное психотерапевтическое и медикаментозное лечение оказалось эффективным, но тревожная мнительность в структуре личности осталась надолго.
Одной из наиболее частых форм невроза страха, наблюдающегося и у детей, и у подростков, является невротический «страх за жизнь и здоровье». Обычно он возникает после тяжелой травмы большой длительности и той же направленности (тяжелая болезнь и смерть близких).
У ребенка после дополнительного соматического заболевания появляются неприятные ощущения в разных органах. Чаще всего — это жалобы на остановку сердца, затруднения дыхания или глотания. Появляются опасения, а в дальнейшем и уверенность, что он тяжело болен, неминуемо умрет. Он постоянно ищет помощи. Постепенно такие страхи становятся приступообразными, нарастают, так что нередко дело доходит до тревожной ажитации Настроение в такие периоды становится тоскливым Поводом к появлению приступа страха может оказаться любое неосторожное слово.
Примером может служить следующее наблюдение
Девочка М., 14 лет. Беременность матери протекала при явдeнияx' токсикоза. Роды затяжные. Девочка родилась в асфиксии, но развивалась нормально. В 3 года перенесла крупозное воспаление легких. Мать, как и многие женщины по ее линии, тревожно-мнительная. Девочка росла застенчивой, робкой, плаксивой, плохо ела и спала. В школу была определена вовремя и училась успешно. К учебе относилась с большой серьезностью, педантично. Отличалась тревожностью, неуверенностью в себе (все, что делала, перепроверяла по многу раз). К матери была очень привязана, тревожилась, если та задерживалась хотя бы на час. В возрасте II лет перенесла сразу несколько психических травм (погибли в автокатастрофе ее отец, сестра и брат). Тяжело переживала, испытывала тоску, ночные кошмары, затем стала еще больше тревожиться за жизнь матери, появился «животный страх» потерять ее. Стала бояться городского транспорта, испытывала при поездках удушье. Пристально следила за сообщениями об автокатастрофах. В дальнейшем у нее стали повторяться приступы страха, сопровождавшиеся сильным напряжением, дрожью, потливостью, сердцебиением, затруднением дыхания, резкой бледностью. В периоды приступов испытывала паническую тревогу, уверяла, что ее ждет какая-то большая беда.
В беседе с врачом М. высказывала различные соматические жалобы, находила у себя признаки «страшных» заболеваний. Больная настороженно относится к каждому слову врача, ищет в них подтверждение своим страхам. Ежевечерние приступы страха сопровождаются ощущением нехватки воздуха. Сон тревожный, прерывистый. Длительное лечение оказалось эффективным только к концу года. Сведения о М. через 4 года свидетельствовуют о полной нормализации ее состояния.
При неврозе страха в анамнезе больных, как правило, отмечаются соматические заболевания и обилие признаков вегетативной дистонии, которые акцентуируются и оказываются в центре внимания больного в периоды приступов страха.
Среди особенностей невроза страха у детей следует отметить большую динамичность, более благоприятное течение и вместе с тем выраженную склонность к рецидивам. Затяжное течение обычно наблюдается у детей с формированием тревожно-мнительного характера и большим количеством возрастных страхов в преморбиде. В этих случаях клиническая картина с годами усложняется, и на смену чистым сверхценным невротическим страхам приходят фобии в рамках невроза навязчивых состояний или ипохондрических развитий личности.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Этот невроз является одним из трех основных, классических форм неврозов '(невроз навязчивых состоянии — ННС,. истерический и астенический невроз). Считается, что ННС развивается не раньше 10-летнего возраста (G.Nissen, 1974) и наиболее отчетливым становится в период пубертатного криза.
ННС очень часто являются продолжением невроза страха при его неблагоприятной динамике. Личностным фоном, облегчающим возникновение ННС, является психастения k двумя ее вариантами: тревожно-мнительным, по П.Б.Ганнушкину (1907) — С.А.Суханову (1912), и ананкастным (обсессивно-компульсивным), по P.Janet (1903). При описании тревожно-мнительного характера подчеркиваются такие особенности, как крайняя нерешительность, неуверенность в себе, недоверчивость, тревожность, утрированная деликатность, опасения по отношению ко всему новому и трудности при его усвоении, схваченность постоянными сомнениями. Этим личностям присуще ощущение неполноты жизни, преувеличение значения мелких фактов, постоянный самоконтроль, склонность к пессимистическим оценкам прошлого, настоящего и будущего, к навязчивым фобиям.
Ананкастный вариант аномальной личности, по П.Жане, характеризуется преобладанием ригидности психики, склонности к бесплодному мудрствованию и навязчивостям. К основным особенностям личности в этом варианте относятся чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, озабоченность соблюдением правил, порядка, перфекционизм (болезненное стремление к совершенству), препятствующий завершению решения каких-либо жизненных задач, чрезмерная скрупулезность, педантичность, ригидность и упрямство, застревание на нежелательных мыслях и влечениях (МКБ-10, 1994). Указанные личностные особенности могут иметь место до воздействия психогенной травмы, но часто формируются в период преневроза, одновременно со становлением внутренних невротических конфликтов. В процессе развития невроза личностные расстройства становятся все более выраженными. ННС у детей и подростков начинается обычно при наличии акцентуаций личности по указанным двум типам.
В отличие от сверхценных страхов при неврозе страха, когда психотравмирующий фактор занимает незаконно большое, господствующее положение в сознании и страх остается длительное время понятным, страхи при ННС носят особый невротический характер, получивший название фобий.
Кроме навязчивых страхов, в клинической картине ННС преобладают навязчивые сомнения, мысли, воспоминания, счет, действия, воспроизводящие ситуацию или возводящие защитные баррикады от нее.
Фобия определяется как интенсивная, непреодолимая боязнь, охватывающая больного, несмотря на то что он понимает бессмысленность этого страха и, безусловно, с ним борется. При ННС фобии не только отдалены от психогении и не соответствуют тяжести ситуации, но и не всегда по фабуле прямо отражают травмирующее обстоятельство. Поэтому нередко они кажутся непонятными. Различают два основных варианта ННС у детей и подростков: 1) с преобладанием навязчивых страхов — фобический невроз и 2) с преобладанием навязчивых движений и действий — обсессивный невроз, или невроз навязчивых действий. Первый из них чаще сочетается с тревожной мнительностью, второй — с ананкастным характером («умственная жвачка» по П.Жане). В детском возрасте фобии возникают на фоне пониженного настроения и часто сопровождаются однообразными действиями — ритуалами, которыми больной защищается от «беды», как заклинанием. Среди фобий, которыми изобилует ННС, и особенно его 1-й вариант, чаще всего встречаются следующие (приведем определения некоторых из них):
• агорафобии — боязнь открытых пространств, площадей, мест, где уже случался приступ;
• кардиофобии — приступообразная боязнь сердечного заболевания, включая смерть от остановки сердца; приступ обычно сопровождается тахикардией, прекардиальной болью;
• синдром Каспера — эритрофобия — боязнь покраснеть в присутствии посторонних, опасение, что это заметят;
• скоптофобия — навязчивый страх показаться смешным;
• мизофобии — навязчивая боязнь загрязнения;
• тафофобии — навязчивая боязнь быть захороненным в состоянии мнимой смерти;
• клаустрофобия — навязчивая боязнь замкнутых пространств;
• арифмомания — навязчивый счет;
• канцерофобия - навязчивая боязнь заболеть онкологическим заболеванием;
• дентофобия — боязнь зубоврачебного вмешательства;
оксифобия — боязнь острых предметов;
панфобия — глобальные страхи;
танатофобия — боязнь смерти;
арахнофобия — боязнь пауков;
герпетофобия — боязнь, змей;
антропофобия — боязнь людей;
фобофобия — боязнь возникновения страхов.
При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста. У детей преобладают страхи заражения и загрязнения (больной ребенок крайне брезглив, все нюхает, беспрерывно моет руки — вплоть до образования ссадин, берется за незнакомые предметы через платок, вытирает ручки дверей, окон), острых предметов (старается прятать ножи, ножницы, иголки, вилки или перекладывать ножи острием от себя), закрытых помещений (не остается дома один).
У детей старшего возраста и подростков чаще встречаются навязчивые страхи, связанные с сознанием своего физического «я» (навязчивые страхи болезни и смерти — от удушья, остановки сердца), страх подавиться при еде, покраснеть, заснуть и не проснуться, страх заговорить (при заикании), страх потерять родителей, страх отвечать у доски, невозможность (из-за страха быть увиденным) помочиться в общественном месте.
В подростковом возрасте реже встречаются детские страхи (темноты, животных, страх оказаться за запертой дверью и пр.).
Наряду с навязчивостями в клинической картине ННС в подростковом возрасте часто появляются навязчивые ритуалы — запреты, символические действия, придуманные подростками и имеющие целью защиту от травматизирующей ситуации. Среди таких запретов чаще всего встречаются: приказ себе не наступать на крышки люков, на трещины в асфальте, входить в автобус с определенной ноги, пропускать транспорт с определенной цифрой в номере и т.п. Эти запреты строго соблюдаются, чтобы «чего-нибудь не случилось». Двигательные ритуалы также крайне разнообразны: повернуться вокруг себя на одной ноге, пройтись полусогнувшись, плевать в сторону, потереть ладони, дотронуться до какого-то предмета и т.д. Цель этих действий — та же, защитная. Ритуалы могут быть и более сложными — исключение из своих рисунков определенного цвета, из речи — слов, требование от собеседника, чтобы он повторил свой ответ трижды и пр. К обсессиям относят и навязчивые действия (счет определенных номеров и автомашин, автобусов, ступенек, окон, светильников в метро) с заранее задуманным концом — число должно быть четным или нечетным, кратным определенному числу и т.д.
В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладают элементарные навязчивые движения — навязчивые тики (подергивания отдельных групп мышц, чаще на лице), а также подергивания плечами, покашливание и пр. Как и все другие навязчивости, навязчивые движения могут наблюдаться не только в рамках ННС, но и при других заболеваниях в рамках неврозоподобных нарушений.
Кроме тиков наблюдаются также патологические привычные действия: навязчивое кусание ногтей, выдергивание бровей, волос, ресниц (трихотилломания). К навязчивым эти действия относят только в том случае, если они переживаются ребенком как чуждые, неотвязные, болезненные, мешающие нормальной жизни.
Навязчивыми могут быть неприличные мысли, лезущие в голову в самые неподходящие моменты.
Невротические обсессии тесно связаны с фобиями, и рассмотренные два варианта выделяются чисто условно, по преимущественному звучанию фобий иди обсессии. В клинической картине ННС могут иметь место и астенические симптомы (нарушенный сон, раздражительная слабость, непереносимость резких звуков, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность).
Описано 3 этапа динамики навязчивых страхов (Н.М.Асатиани, 1967), отражающие неблагоприятную динамику ННС. На 1-м этапе навязчивые страхи возникают только под действием травмирующего фактора, на 2-м — и в ожидании психогенной ситуации; в этот период болезненные переживания постепенно учащаются. На 3-м этапе фобии появляются и в нейтральной обстановке, возможны наплывы навязчивых представлений. В такие периоды больные предпочитают лежать, не общаются с окружающими. Возможны повышение АД, озноб, слезы, падение аппетита. Длятся такие состояния у подростков до нескольких часов и исчезают после сна.
При неблагоприятном течении ННС возможна генерализация страхов и усложнение ритуалов. Именно в таких случаях необходима дифференциация диагноза с неврозоподобной вялотекущей шизофренией.
Приводим две клинические иллюстрации ННС у ребенка и подростка.
Больной Н., 10 лет. Мать обратилась к врачу с жалобами на то, что сын повторяет слова собеседника и требует, чтобы родители повторяли свои ответы. Из анамнеза известно, что ребенок родился в синей асфиксии, в 5 месяцев перенес коклюш, в 3 года — тяжелую пневмонию. В дошкольном возрасте был сильно испуган сверстниками (3 мальчика выскочили с криком из темноты), после чего появилось заикание, которое через несколько недель прекратилось. За 3 месяца до обращения к врачу был свидетелем избиения посторонней женщины. Был взволнован, испуган. Заикание возобновилось. Стал навязчиво переставлять вещи, переспрашивал, требовал повторения ответов, заявлял, что в противном случае случится несчастье. Появилась невыносливость к шуму, утомляемость. Стал педантичным, стремился все задания переделывать по нескольку раз.
Охотно беседует с врачом, жалуется на снижение успеваемости, сказал, что в темноте «чего-то» боится и не может от этого избавиться. Навязчиво причмокивает губами. Все время переспрашивает и настаивает, чтобы врач повторял свои слова. При чтении повторяет строчки. После лечения стал меньше переспрашивать, успокоился, исчезло заикание.
В данном наблюдении у ребенка с резидуально-органической недостаточностью, соматически ослабленного на фоне психогении возникли множественные проявления ННС, в структуре которого имели место навязчивые страхи, обсессии, тики.
Больной О., 14,5 года. Был приведен к врачу с жалобами на навязчивый страх болезни и смерти. Психически больных в семье не было. Отчим несправедлив и жесток к ребенку. Беременность у матери протекала с токсикозом. До 5 лет перенес корь и краснуху в легкой форме. В 7 лет поступил в школу. Учился посредственно, быстро уставал. В возрасте 11—13 лет перенес 3 операции — аппендэктомию и дважды — резекцию кишечника в связи с непроходимостью. После операций в условиях продолжающегося психотравматизирования со стороны отчима стал испытывать навязчивый страх умереть, повторял, что скоро это обязательно случится.
Врачу подробно рассказал, как возник страх и что он не может от него избавиться. В связи с этим часто бывает подавлен. В последнее время страх смерти стал приступообразным. Однажды на высоте приступа в звуках музыки по радио услышал слово «удавись». После лечения (2 мес) страх исчез.
В данном наблюдении также имеется сочетание соматического неблагополучия и психической травмы. Последняя имеет сложный характер (острые переживания перед операцией и постоянная психотравмирующая обстановка в семье). Навязчивый страх умереть был тесно связан с ситуационными переживаниями. На высоте приступа страха возникла слуховая иллюзия, также отражавшая ситуацию.
Среди фобий, преимущественных для подросткового возраста, особое место занимают два психопатологических синдрома: дисморфофобии и нервная анорексия. Знакомство с ними важно не только в связи с их частотой, но и с подчеркнутой возможностью развития их в рамках хронических псих