Утверждено на методическом заседании кафедры
«___»_________2016 г.
Протокол №_________
Заведующий кафедрой
_________________________
проф. Четвериков С.Г.
Переутверждено: «___»_________201___ г.
Протокол №_________
Заведующий кафедрой
_________________________
Переутверждено: «___»_________201___ г.
Протокол №_________
Заведующий кафедрой
_________________________
Одесса – 2016
Тема: Рак легкого.
Количество учебных часов: _2__ часа.
1. Актуальность темы. АКТУАЛЬНОСТЬ проблемы лечения РЛ представляется совершенно очевидной для онкологов всего мира. Из года в год количество заболевших РЛ увеличивается приблизительно на 5%. За последнее десятилетие статистика констатирует тот факт, что постепенно РЛ выходит на первое место в общей структуре онкологических заболеваний.
2. Цели лекции:
Ø Учебные:
q I ступень – ознакомить студентов с проблемой ранней диагностики рака легкого.
q II ступень – ознакомить студентов с основными причинами возникновения рака легкого
q III ступень – указать на основные клинические особенности рака легкого в зависимости от локализации (периферический, центральный)
q IV ступень – на основании вышеизложенного материала произвести анализ и оценить современные возможности практическом здравоохранении в лечении рака легкого.
Ø Воспитательные:
1. Воспитать у студентов понимание значимости основных принципов диагностики злокачественных новообразований легкого на доклиническом уровне.
2. Воспитать у студентов значимость ранней и своевременной диагностики РЛ для достижения стойкого эффекта от лечения.
3. Указать на необходимость знания клинических симптомов рака легкого и понимания общих принципов лечения особенно для врачей общелечебной сети.
План и организационная структура лекции.
| № п/п | Основные этапы лекции и их содержание | Цели в условиях абстракции | Тип лекции, методы и средства активизации студентов, оснащение | Время |
| Подготовительный этап | ||||
| 1. | Постановка учебных целей | Тип лекции – тематическая лекция. | 5 мин | |
| 2. | Обеспечение положительной мотивации | Оснащение лекции: Слайды Кодограммы. Негатоскоп | ||
| Основной этап (План изложения лекционного материала). | ||||
| 1. | Основные статистические данные | 5 мин | ||
| 2. | Понятия о профилактике РЛ | 5 мин | ||
| 3. | Клинические проявления рака легкого | 10 мин | ||
| 4. | Клиническая классификация РЛ | 10 мин | ||
| 5. | Принципы диагностики РЛ | 10 мин | ||
| 6. | Принципы хирургического лечения | 10 мин | ||
| 7. | Лучевая терапия РЛ | 5 мин | ||
| 8. | Химиотерапия РЛ | 5 мин | ||
| Заключительный этап | ||||
| 1. | Резюме лекции, общие выводы | 5 мин | ||
| 2. | Ответы лектора на возможные вопросы | 10 мин | ||
| 3. | Задания для самоподготовки студентов | 10 мин | ||
| ВСЕГО | 90 минут |
4. Содержание лекционного материала:
СТАТИСТИКА: (частота заболевания раком легкого).
Ежегодно от РЛ в мире погибает 3 млн. человек. Особенно резкое увеличение частоты рака легкого отмечают в высоко развитых индустриальных странах, где проблему рака легкого образно сравнивают с эпидемическим бедствием. В связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности РЛ становится уже не только медицинской проблемой, но и социальной. В бывшем СССР за 20 лет (с 1980-90 гг.) смертность возросла у мужчин в 3 раза, а женщин в 2 раза.
В странах бывшего СССР на I месте по количеству заболевших занимают Украина, страны Прибалтики. Смертность по Украине составляет 100 000 человек.
Среди других зарубежных стран наиболее высокие показатели заболеваемости РЛ зарегистрированы в Англии, Нидерландах, Бельгии и Чехословакии. (т.е. в странах с влажным морским климатом).
Заболеваемость РЛ в Одесской области составляет 40 на 100 000 населения.
Рост заболеваемости РЛ большинство исследователей связывают с ухудшением экологической обстановки, увеличением потребления табака, выброса в атмосферу вредных продуктов производства.
РЛ, как ни одно из других онкозаболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды. Поэтому, в настоящее время, улучшение результатов лечения РЛ связывают именно с профилактическими мероприятиями, направленными на выявление ранних форм РЛ.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ мероприятия делятся на первичные и вторичные.
ПОД ПЕРВИЧНОЙ или гигиенической профилактикой понимают систему мероприятий, направленных на улучшение экологической и социальной обстановки в регионе, улучшение качества жизни населения, борьба с курением и профессиональными вредностями.
ПОД ВТОРИЧНОЙ ИЛИ КЛИНИЧЕСКОЙ профилактикой понимают специально организованную систему выявления и лечения предопухолевых заболеваний легких. Основой такой системы должна стать диспансеризация, если не поголовная, то хотя бы у лиц в так называемых группах повышенного риска. К ним относят:
q людей занятых на вредных производствах, контактирующих с соединениями металлов, подвергающихся воздействию каменной пыли, выхлопов угарных газов, ионизирующей радиации.
q страдающих упорными хроническими бронхитами, пневмониями, бронхиальной астмой.
q 3.перенесших в анамнезе туберкулез легких.
На основании литературных данных можно сделать вывод, что основным критерием определения степени онкологического риска для РЛ являются: ЭКЗОГЕННЫЕ факторы
Генетические факторы:
1.лечение ранее по поводу злокачественной опухоли другой локализаций.
2.РЛ у ближайших родственников.
Модифицирующие факторы: курение, профессиональные вредности.
ЭНДОГЕННЫЕ: возраст >45 лет, хронические легочные заболевания (бронхит, пневмония, туберкулез, локализованный пневмофиброз и т.д.)
Выявление и полноценное лечение этой группы лиц важно, потому что нередко РЛ скрывается под маской хронически протекающих легочных заболеваний.
ПУТИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РЛ
Организация активного выявления РЛ в настоящее время признается основным медицинским и социальным мероприятием, способным улучшить результаты лечения. По статистике 5-летняя выживаемость при ранних формах РЛ достигает 60-80%.
С клинических позиций объектом ранней диагностики должны стать не только рак в пределах Т1N0M0, но и облигатный предрак.
Выявление ранних стадий РЛ неразрывно связано с определением понятия “ранний рак”. Толкование этого термина отличается противоречивостью.
По мнению одних к раннему РЛ следует относить опухоли диаметр которых, не превышает 1 см, другие относят к раннему раку микроинвазивный рак (т.е. в пределах одного тканевого слоя), третью лишь carcinoma in situ.
С морфологических и теоретических позиций под ранним раком целесообразно понимать патологический эпителий с признаками малигнизации, без прорастания в базальную мембрану.
Современные исследователи, подчеркивают, что современные методы диагностики позволяют распознать carcinoma in situ, однако в большинстве случаев она является находкой при цитологическом исследовании или целенаправленной бронхоскопии.
Микроинвазивный рак легкого это рентген-негативный рак, выявляемый при центральных формах эндоскопически в группах повышенного риска.
Таким образом под ранней диагностикой понимают выявления РЛ с поражением только эпителия без метастазов в регионарные л/у.
Выявление ранних форм РЛ, как и опухолей других локализаций сталкивается с трудностями, как правило чисто организационного характера (диспансеризация, ежегодная флюорография, выявление и выделение групп повышенного риска).
В настоящее время ведущими методами выявления легочной патологии, в том числе и РЛ остается флюорография и цитологическое исследование мокроты. Эти методы позволяют диагностировать РЛ в I-II стадии, то есть в период доклинических проявлений.
По данным различных исследователей до 86% больных с установленным диагнозом РЛ в период доклинических проявлений оказываются операбельными.
В то время как среди обратившихся с жалобами операбельными оказываются только 58%.
Такая закономерность прослеживается не только при РЛ.
Рак легкого обозначают как группу опухолей, различающихся по биологической природе, клиническому течению, морфологическому строению, темпам роста и способности метастазировать.
КЛАССИФИКАЦИИ.
КЛИНИЧЕСКАЯ
Наибольшее практическое применение получила клинико-анатомическая классификация РЛ, предложенная Савицким А.И. (1957).
1. Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный).
2. Периферический рак (круглая форма, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого).
3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования (медиастинальная, милиарный карциноматоз и др.).
В клинической практике преобладают центральный и периферический РЛ, которые существенно отличаются друг от друга по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.
Центральный рак поражает крупные бронхи (главный, долевой и сегментарные) встречается в 75% случаев, периферический - субсегментарные и более мелкие встречается в 25% случаев.
Центральный рак делится в свою очередь, по характеру роста, на
эндобронхиальный, характеризующийся ростом опухоли в просвет бронха, чаще имеет вид полипа
перибронхиальный, с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной ткани (эндофитный рост)
Разветвленный рак - муфтообразный рост опухоли вокруг бронха.
На практике чаще наблюдается смешанный тип роста опухоли.
Периферический рак делят на круглую опухоль, пневмониеподбный рак и рак верхушки легкого (рак Панкоста).
К атипичным формам РЛ относят милиарный карциноматоз, медиастинальную форму, костную, мозговую, печеночную, желудочно-кишечная, сердечно-сосудистая т.е. клинические проявления обусловлены метастазами в соответствующие органы, которые обгоняют рост первичной опухоли.
В чистом виде центральный рак и периферический рак существенно отличаются друг от друга. При этом необходимо учитывать, что в клинике нередко приходится наблюдать типичную R-картину периферического РЛ со своеобразными эндоскопическими признаками поражения крупных бронхов. В таких случаях употребляют термин центральный рак с централизацией.
Клинические симптомы при центральном РЛ делят на первичные, обусловленные появлением опухоли в просвете бронха (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди) и вторичные, развивающиеся в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловленные регионарными и отдаленными метастазами.
По своей природе вторичные симптомы являются более поздними и появляются при распространенном опухолевом процессе.
+ общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и т.д.)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЛЕКГОГО.
Клинические проявления рака легкого крайне многообразны. Они зависят от формы рака легкого (локализации опухоли), от возникающих осложнений (ателектаз, пневмония, кровотечение), характера раковой или гнойной интоксикации и метастазирования.
Наиболее ранними симптомами следует считать:
-кашель без мокроты или скудной слизисто-гнойной мокроты,
-кровохарканье,
-повышение температуры тела,
-иногда боль в груди,
-боли с иррадиацией в шею и плечо (при верхушечном раке).
-сухой или экссудативный плеврит,
-общее недомогание и комплекс других неспецифических признаков эндогенной раковой интоксикации.
В поздних случаях отмечается осиплость голоса, одышка, синдром сдавления верхней полой вены, паралич диафрагмы, поражение периферических лимфатических узлов и т.д.
Клиническая симптоматика РЛ складывается в зависимости от локализации, формы и размеров опухоли. Симптомы могут быть различны как по характеру, так и по интенсивности.
В частности, различно протекают опухоли в зависимости от их местоположения. Рак крупного бронха течет несколько иначе, чем сегментарного, а тем более периферического.
Медиастинальная форма дает несколько другие симптомы.
Наконец, новообразование, вышедшее за пределы легкого проявляет себя целым рядом дополнительных черт.
Присоединении вторичной инфекции также резко меняет течение патологического процесса.
Однако, имеются некоторые общие для всех форм клинические симптомы.
Хотя эти клинические признаки, в отдельности не могут считаться специфическими для РЛ, все же в совокупности, у конкретного больного с учетом его пола возраста и данных анамнеза могут служить, могут явиться основой для того чтобы заподозрить рак легкого и провести на месте некоторые специальные методы обследования.
Клиническая картина РЛ представляется многообразной и сложной. Как образно выразился Абрикосов А.И. РЛ это не только сам рак, но и все те вторичные патологические процессы, которые закономерно ему сопутствуют: опухолевый стеноз пораженного бронха, ателектаз, пневмония не вентилируемого участка паренхимы легкого, очаговый пневмосклероз и бронхоэктазы, плеврит, эмпиема и др.
Клинические спутники этих многочисленных спутников РЛ, наслаиваясь в том или ином сочетании на его несложную саму по себе клиническую картину делают ее многообразной и сложной, создавая те маски, которые могут скрыть истинную природу заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦЕНТРАЛЬНОГО РЛ.
Локализация первичного опухолевого очага в одном из крупных бронхов в особенности при эндобронхиальном росте предопределяет характер начальных симптомов. Это известная триада: кашель, кровохарканье, позднее одышка, четвертый признак боль в груди на стороне поражения.
Степень выраженности каждого из этих симптомов определяется, с одной стороны, калибром пораженного бронха, с другой анатомической формой роста опухоли. Чем крупнее бронх и чем более выражена его обтурация, тем ярче непосредственные проявления. В первую очередь кашель.
Вначале надсадный всегда сухой, непродуктивный, временами надсадный, особенно по ночам.
Позднее, в результате присоединившейся инфекции кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, в которой еще позднее проявляется примесь крови - признак начавшейся деструкции опухоли.
Необходимо помнить, что кровохарканье может наблюдаться при многих заболеваниях:
· при легочной инфекции (туберкулез, бруцеллез, актиномикоз и др.);
· заболеваниях крови (лейкемии, полицитемии и др.);
· генерализованными формах (саркоидоз, ревматическая лихорадка);
· фиброзе легкого (бронхоэктазия);
· при доброкачественных опухолях легкого (аденома).
· При метастатическом поражении легкого.
Чаще всего кровь в мокроте наблюдается в виде прожилок или сгустков. В далеко зашедших случаях, при распаде опухоли можно наблюдать мокроту в виде “малинового желе”.
При РЛ причина появления крови в мокроте возникает в следствии прорастании опухолью слизистой оболочки бронха и ее изъязвлением, либо при нагноении слизистой оболочки бронха в следствии присоединения вторичной инфекции, в надрыве слизистой оболочки упорным кашлем.
Необходимо иметь в виду, что кровохарканье может быть скрытым, выявляемое только при микроскопическом исследовании.
Поскольку подавляющее число больных РЛ являются давними курильщиками и как правило много и привычно кашляют, то появлению даже надсадного выраженного кашля больные не придают значения.
Внимание, как правило привлекает лишь выявляющийся позднее синдром обтурации пораженного бронха с ателектазом и пневмонитом вентилируемого ми участка паренхимы легкого.
Развитие этого синдрома связывается больным обычно с переохлаждением. Заболевание связывается остро, с недомогания, температуры, усиления кашля.
В подавляющем числе случаев, в том числе и сам врач, к которому обращается больной, принимают начавшееся заболевание за банальную простуду или грипп.
Если при контрольной R-скопии выявляется очаг патологического затемнения выставляется диагноз неспецифической пневмонии.
Предпринимаемое лечение довольно скоро, обычно уже в течении нескольких дней, снимает клинические симптомы заболевания и тем самым закрепляет ошибочный диагноз воспалительной природы.
Вот почему, если через более или менее короткий промежуток времени выявляется повторная обтурация и рецидив пневмонии (что является правилом для центрального рака), он вновь ошибочно трактуется как рецидив неспецифической пневмонии.
В тех случаях, когда в результате распространения воспалительного процесса на соседний бронхо-легочной сегмент течение обтурационного пневмонита затягивается, его принимают за хроническую пневмонию.
Таким образом опухолевый стеноз бронха с последующим развитием обтурационного пневмонита представляет собой наиболее яркие черты в клинической картине центрального РЛ.
В то же время неправильно истолковываемые клинические признаки рецидивирующей пневмонии являются главными источниками столь частых задержек в распознавании РЛ.
Клиническая картина обтурационного ателектаза часто смешиваемая с картиной острой и хронической пневмонии имеет ряд типичных черт.
1. Обтурационный пневмонит легко уступает лечению и скоротечен. В то время как при ликвидации острых клинических явлений больной не ощущает полного выздоровления, а повторное R-исследование вновь выявляет патологическое затемнение.
2. Поскольку обтурационный пневмонит развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза, при R-исследовании он характеризуется строго очерченными анатомическими границами. Обнаружить на фоне его саму опухоль как правило обычными методами не удается (лишь с помощью томографии).
3. Обтурационный пневмонит, как правило, часто и повторно рецидивирует. В результате в области очага ателектаза развивается очаг склероза с очаговыми бронхоэктазами.
Опухолевый стеноз бронха при неполном его закрытии проявляется свистящим дыханием при аускультации. Необходимо учитывать что свистящее дыхание может встречаться и при астме.
Видное место в клинической картине бронхогенного рака принадлежит симптомам общего воздействия на организм - это немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, а нередко и сопутствующая опухоли субфебрильная температура.
В сравнительно редких случаях в клинической картине центрального бронхогенного рака также как и периферического, в качестве начальных признаков заболевания выявляется своеобразный синдром гипертрофической легочной остеоартропатии Мари-Бамберга, заключающийся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голени, предплечья, колбовидном утолщении концов пальцев кисти в виде барабанных палочек.
Наконец, в более поздних стадиях клиническая картина усложняется симптомами распространения опухоли за пределы пораженного легкого. Выявляются признаки поражения плевры, пищевода, возвратного нерва или диафрагмального нерва. Естественно эти признаки имеют уже не столько диагностическое, сколько прогностическое значение.
Такова основа клинической картины центрального РЛ, его эндобронхиальной формы.
Для двух других форм - перибронхиальной разветвленной и перибронхиальной узловой - они несколько отличны. Поскольку рост опухоли при этих формах имеет эндофитный характер и направлен не в просвет бронха, а к наружи за его пределы, основные начальные симптомы - кашель, кровохарканье, одышка, синдром обтурационного пульмонита выражены менее ярко или не выражены вовсе, поскольку просвет бронха остается открытым.
Иные данные приносят R-логические исследования. Выявляемая патологическая тень является отображением уже самой опухоли и точно повторяет ее очертания, форму и величину. И только значительно позже, после того как рост опухоли неизбежно приводит к стенозу и обтурации бронха, клиническая картина приобретает характерные черты эндобронхиального РЛ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РЛ.
Наиболее частой формой периферического РЛ является круглая опухоль.
В противоположность центральному РЛ клиническая картина бедна и монотонна.
Развиваясь в периферической зоне легкого, вдали от крупных бронхов, опухоль подолгу не вызывает никаких клинических симптомов, как правило распознается сравнительно поздно.
Нередки случаи, когда опухоль достигнув значительных размеров выявляется случайно при ФГ.
Первые клинические симптомы при периферическом раке легкого выявляются, как правило, лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние анатомические структуры или срастаться с ними.
Наиболее ранними и наиболее постоянными симптомами являются боль в груди на стороне поражения. Боль может быть острой или тупой постоянной или перемежающейся, не связанной с актом дыхания, но всегда локализующейся на стороне поражения.
Не менее постоянен симптом одышки, однако степень выраженности ее зависит от величины и положения опухоли и степени давления ее на структуры средостения.
Одышка выявляется позднее, чем другие симптомы, нередко она обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого, а сосудов средостения, плевральным выпотом, т.е. носит гемодинамический характер.
Выраженность одышки не всегда коррелирует со степенью распространенности опухолевого процесса, т.к. при медленном развитии опухоли с перибронхиальным ростом дыхательная функция у больного может быть компенсирована.
Сдавление опухолью с ее ростом одного из соседних крупных бронхов обуславливает появление кашля и кровохарканья.
Нередко в клинической картине периферического РЛ, в качестве начальных симптомов выявляются общие признаки действия раковой интоксикации: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и т.д.
В более поздних стадиях, когда увеличивающаяся в размерах опухоль входит в контакт с одним из смежных крупных бронхов, врастает в него и стенозирует его просвет, клиническая картина периферического рака уже ничем не отличается от клиники центрального рака.
Однако, в отличие от него R-логическое исследование наряду с ателектазом выявляет тень периферической опухоли.
При периферическом РЛ чаще, чем при центральном, наблюдается распространенность опухоли по плевре с образованием выпота чаще геморрагического характера.
Более редкой формой периферического рака является пневмониеподобная форма. Она характеризуется инфильтративным характером роста опухоли, захватывающая нередко целую долю.
По клинической и R - картине трудно отличима от хронической неспецифической пневмонии.
Не менее своеобразна третья форма, еще более редкая форма периферического рака - рак верхушки легкого. Помимо локализации в самом верхнем участке верхушки легкого, эта опухоль характеризуется инфильтративным ростом во всех направлениях. Чаще опухолевый инфильтрат прорывается через купол плевры вверх и распространяется до плечевого пояса, поражая иногда даже дужки шейных позвонков и ствол симпатического нерва. Нередка деструкция верхних ребер и рукоятки грудины. Боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц предплечья и синдром Горнера (сужение зрачка, птоз верхнего века, западение глазного яблока, покраснение соответствующей половины лица и уменьшение потоотделения из-за сдавления симпатического нерва). Данный симптомокомплекс описан американским рентгенологом H.Pancosta в 1924 г. и может наблюдаться как при различных опухолевых процессах, локализующихся в верхней апертуре грудной клетки, так при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, в связи с чем нередко больные с раком Пенкоста начинают лечение у невропатологов.
Боли в груди - постоянные или перемежающиеся, возникающие вследствие поражения плевры, нередко служат источником диагностических ошибок при РЛ. К сожалению, таких больных лечат от межреберной невралгии, остеохондроза, назначаю физиопроцедуры.
В целом, по мнению клиницистов, для распознавания ранних стадий, методы физикального обследования (осмотр, перкуссия, аускультация) имеют при РЛ второстепенное значение
В поздних стадиях, когда клиническая симптоматика центрального РЛ, осложняется симптомами его распространения за пределы легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного нерва или диафрагмального нерва, метастазами в отдаленные л/у и органы осмотр и методы физикального исследования могут сыграть ведущую роль в распознавании запущенной стадии заболевания и избавить больного от сложных методов исследования.
МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ.
Для диагностики центрального РЛ необходимо выполнить следующие методы исследования:
1.R-графию в двух проекциях и в том числе и ФГ.
2. контрастное исследование пищевода для оценки бифуркационных л/у.
3. R-Томографию
4. цитологическое исследование мокроты
5. Бронхоскопическое исследование с взятием биопсийного материала для морфологического исследования
Для диагностики периферического РЛ указанные методы дополняются трасторакальной пункцией, так бронхоскопия при чистой периферической бластоме легкого может быть неинформативна.
Из дополнительных методов применяют:
компьютерную томографию, ангиографию, лпароскопию и диагностическую торакотомию.
Для клинициста чрезвычайно важным в прогностическом смысле и для выработки тактики является 2 вопроса
распространенность РЛ или стадия и характер морфологического строения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО T-N-M.
¨ T0 опухоль не определяется.
¨ Tis преинвазивная карцинома in situ.
¨ Тх диагноз подтвержден цитологически при исследовании мокроты или смывов из бронхов, но обнаружить опухоль визуальными методами не удается.
¨ T1 опухоль до 3 см.
¨ Т2 более 3 см с распространением на главный бронх, но не менее чем в 2 см от киля трахеи (carina trachealis).
¨ Т3 опухоль любого размера с прорастанием на прилежащие органы (грудную клетку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард), или располагающаяся менее чем в 2 см от карины, или с ателектазом всего легкого.
¨ T4 опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело позвонков или опухоль осложненная злокачественным плевральным выпотом. Выпот считается злокачественным только после цитологического подтверждения. Если такого подтверждения нет, наличие выпота на классификации T не отражается.
К РЕГИОНАРНЫМ лимфоузлам относятся внутригрудные, лестничные и надключичные. Для внутри легочных л/у в свою очередь различают три лимфатических барьера оттока лимфы:
1. Пульмональные л/у, расположенные в толще паренхимы, по ходу сосудов и бронхов.
2. Бронхопульмональные, расположенные в основании долей легкого.
3.Трахеобронхиальные (вокруг бифуркации трахеи) и бифуркационные (под бифуркацией трахеи - правые и левые бифуркационные л/узлы)
¨ Nх недостаточно данных для оценки регионарных л/узлов.
¨ No нет признаков метастазов в регионарные л/у
¨ N1 есть метастатическое поражение перибронхиальных л/у на стороне поражения и/или прикорневых л/у на стороне поражения, включая распространение самой опухоли на л/у.
¨ N2 - обозначает поражение л/у средостения или бифуркационные на стороне поражения.
¨ N3 есть метастазы в л/у средостения на противоположной стороне а также поражение лестничных и/или надключичных л/у на стороне поражения или противоположной стороне.
Диссеминация опухоли по париетальной плевре, специфический плеврит к категориям M+
СТАДИИ РАКА ЛЕГКОГО.
* I стадия - небольшая ограниченная опухоль крупного бронха или сегментарного бронха, с эндо- или перибронхиальным ростом, без прорастания плевры и без метастазирования, т.е. T1N0M0
* II стадия - такая же опухоль, без прорастания плевры, но с наличием одиночных метастазов в ближайшие регионарные лимфоузлы T1-T2N1M0
* III A стадия - опухоль с признаками множественных метастазов в регионарных лимфоузлах T1-T2N2M0 либо T3N0-2M0
* III B стадия - опухоль вышедшая за пределы легкого прорастающая в один из соседних органов (перикард, средостение, грудная клетка, диафрагма) T4NлюбоеM0 либо опухоль метастазами в л/у средостения на противоположной стороне и/или в надключичные и лестничные л/у, т.е. TлюбоеN3M0
* IY стадия - любая опухоль и любое метастазирование в регионарные л/у при условии наличия отдаленных метастазов.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
В международная гистологическая классификации выделяют следующие группы:
1. Плоскоклеточный рак
2. Мелкоклеточный рак:
3. Аденокарцинома:
4. Крупноклеточный рак: (гигантоклеточный; светлоклеточный).
5. Железисто-плоскоклеточный рак.
6. Карциноидная опухоль.
7. Рак бронхиальных желез:
8. Прочие опухоли.
Отечественная гистологическая классификация рака легкого, предложенная Краевским Н.А. (1976) и Ольховской И.Г. (1982) различает пять морфологических форм РЛ
1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак с различной степенью дифференцировки
2. Мелкоклеточный рак: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), веретеноклеточный, плеоморфный.
3. Аденокарцинома с различной степенью дифференцировки: высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная), умеренно дифференцированный (железисто-солидная); малодифференцированный («аденоматоз»).
4. Крупноклеточный рак (гигантоклеточный и светлоклеточный)
5. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и т.д.)
Для удобства в клинической практике выделяют три морфологических вида РЛ.
А. дифференцированные формы - плоскоклеточный с ороговеванием и без ороговевания, различают высоко-, умеренно- и малодифференцированные формы.
Б. Железистый рак (аденокарцинома) - различают высоко-, умеренно- и малодифференцированные (слизистые) формы - встречается в 10% случаев.
Первые две формы объединены под термином немелкоклеточный РЛ
В. недифференцированный рак - крупноклеточный (гигантоклеточный и светлоклеточный), мелкоклеточный или овсяноклеточный.
Плоскоклеточный рак метастазирует преимущественно лимфогенно.
Аденокарцинома и недифференцированный рак лимфогенно и гематогенно чаще всего в печень - 42%, в легкие- 42%, мозг- 28%, реже в почки- 16%, кости- 13%, надпочечники- 12% и др.
Для плоскоклеточного рака легкого характерно торпидное течение,
Для железистого - раннее поражение плевры с развитием специфического плеврита и гематогенное метастазирование.
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК - Среди вариантов недифференцированного РЛ, отличающихся особо злокачественным течением, мелкоклеточный рак выделен в отдельную клинико-морфологическую нозологическую единицу. Это особая форма РЛ, характеризующаяся высокой биологической агрессивностью, своеобразием морфологического строения и реакций, возникающих в ответ на различные противоопухолевые воздействия.
Несмотря на то, что широкое изучение различных аспектов мелкоклеточного РЛ позволило получить определенные перспективные и направления в плане улучшения результатов лечения этого тяжелого быстротечного заболевания. Дискуссия о том, является ли эта форма РЛ изначально локорегионарной либо первично-генерализованной опухолью, продолжается до сих пор.
В настоящее время большинство исследователей склонны считать, что мелкоклеточный РЛ проходит локально-регионарную стадию. В связи с этим в настоящее время меняются подходы к его лечению, обсуждается роль и место локального метода - хирургического и лучевого. Хотя, из-за фатальной склонности мелкоклеточного рака к метастазированию эти виды лечебных пособий можно, по-видимому, рассматривать только как компоненты комплексной терапии.
ПРИНЦИПЫКОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ.
1. Тактика комплексного лечения РЛ зависит не только от классификации по системе TNM, но и от клинико-анатомической и гистологической классификации.
По клинико-анатомической классификации различают:
а.) центральный рак, развивающийся из крупных бронхов (главный, долевой, промежуточный, сегментарный).
б.) периферический рак, исходящий из субсегментарный бронхов и их ветвей или локализующийся в паренхиме легкого.
* Хирургическое лечение предполагает выполнение следующих радикальных операций: лобэктомия, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов, пульмонэктомия (обычная, расширенная, комбинированная).
* Обязательным компонентом радикальной операции является моноблочное удаление регионарно зависимых лимфоузлов в окружающей клетчатке с соблюдением принципов анатомической футлярности.
* Лобэктомия возможна у больных с периферическим раком, если процесс ограничен долей и размеры опухоли не превышают 6 см, или у больных с центральным раком сегментарных бронхов дистальней долевого бронха (или с поражением дистального отдела долевого бронха).
* Пульмонэктомия у больных с центральной формой РЛ выполняется, если поражение долевого и главного бронхов сопровождается инфильтрацией корня легкого, а у больных с периферическим раком - если процесс распространяется на соседнюю долю.
* Расширенная пульмонэктомия с удалением клетчатки и лимфатических коллекторов переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные лимфоузлы, выполняется у больных с поражением бифуркационных и медиастинальных лимфоузлов, относящихся к категории N2.
* Мелкоклеточный РЛ отличается исключительно злокачественным клиническим течением. Время удвоения размеров опухоли у больных с мелкоклеточным раком в 3 раза короче, чем у больных с плоскоклеточным, и в 5-6 раз короче, чем у больных с аденокарциномой.
* Однако, мелкоклеточный РЛ не является первично генерализованным процессом, как считалось ранее; эта форма имеет свою локально-региональную фазу развития. Поэтому в I-II стадии заболевания радикальная операция, как компонент комбинированного или комплексного лечения мелкоклеточного рака допустима и оправдана.
* В III стадии у больных с мелкоклеточным раком категории N2 или Т3 операции не соответствует требованиям онкологического радикализма, и основным методом становится химиолучевая терапия.
* Прорастание опухоли в грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард не исключает возможности радикальной операции и обуславливает показания к комбинированной пульмонэктомии.
* Еще 25-30 лет тому назад были распространены сверхрадикальные пульмонэктомии с обязательным удалением единым блоком всей клетчатки и лимфоузлов средостения от ключицы до диафрагмы, не останавливаясь в случаях распространения опухоли на соседние органы и перед широким иссечением перикарда, резекцией бифуркации трахеи или иссечением диафрагмы с пластическим замещением дефекта. Однако, подобные вмешательства в столь далеко зашедших случаях, по мнению большинства онкологов, не являются оправданными и не нашли широкого применения. С развитием методов комбинированного и комплексного лечения РЛ подобные вмешательства просто потеряли свою актуальность.
* Распростран