УТВЕРЖДАЮ
Главный врач
_______________А.Д.Құрманғали
«____»________20___ г
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
1. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I 50.0 I 50.1 I 50.9 | Застойная сердечная недостаточность Левожелудочковая недостаточность Сердечная недостаточность неуточненная | - | - |
2. Определение:
Кардиогенный отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением гидростатического капиллярного давления из-за легочной венозной гипертензии, пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.
3.Классификация:
Кардиогенный отек легких в зависимости от наличия или отсутствия анамнеза ХСН:
· впервые возникший (без известного нарушения функции сердца в анамнезе);
· декомпенсированный (развившийся как острая декомпенсация имеющейся ХСН).
Кардиогенный отек легких в зависимости от причины:
· Левожелудочковая недостаточность:
o острый коронарный синдром;
o аритмии;
o перикардит, миокардит или эндокардит;
o дисфункции клапанов (аортальный стеноз, митральная недостаточность и др.).
· Увеличение внутрисосудистого объема:
o объемная перегрузка;
o отсутствие комплайнса ограничения жидкости и приема диуретиков;
o почечная недостаточность.
· Легочная венозная обструкция
o митральный стеноз и др.
Клиническая характеристика ОСН
Клинические профили пациентов с острой сердечной недостаточностью на основании наличия/отсутствия застоя и/или гипоперфузии.
Диагностический алгоритм отека легких на догоспитальном этапе.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.
При проведении дифференциального диагноза требуется отличить кардиогенный отек легких (острая левожелудочковая недостаточность) и некардиогенный (развившийся из-за повреждения легких). Несмотря на то, что они имеют различные причины, кардиогенный и некардиогенный отеки легких тяжело дифференцировать из-за сходных клинических проявлений.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Некардиогенный отек легких, обусловленный: · Высоким сердечным выбросом (сепсис, анемия, тиреотоксикоз) · Системным повышением сосудистой проницаемости (панкреатит, эклампсия, ДВС, ожоги) · Токсины/экзогенное воздействие (утопление, вдыхание токсинов, высокогорная болезнь, декомпрессионная болезнь) · Другими причинами (травмы головы/геморрагический инсульт, лекарства, ТЭЛА и др.) | Наличие респираторного дистресс синдрома, гемодинамической нестабильности. | Расспрос, осмотр. Аускультация лёгких, аускультация сердца, ЭКГ. | Наличие кардиогенной причины (ОКС, аритмии, длительно существующее заболевание сердца и др.) |
Тактика лечения**:
Немедикаментозное лечение: не предусмотрено.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки:
· Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их использования (IC). Фуросемид может применяться внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких:
o При впервые возникшей клинике отека лёгких или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится 40 мг внутривенно.
o При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе (I В).
Диуретики можно вводить в виде болюса или непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния (I В).
· Вазодилататоры могут быть рассмотрены у симптомных пациентов при отеке легких, при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
· Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилататоров уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
· Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и внутриорганной гемодинамики (IIb C). Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов (IIb C).
· Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов (III A). При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
· Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой кардиогенного шока, несмотря на применение инотропных препаратов, для повышения АД и обеспечения перфузии в жизненно важных органах (IIb В). Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III гипотонию (I C). В таких случаях возможно измерение внутриартериального давления (IIb С). Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин.
· Профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактики тромбоэмболии (например, с НМГ) рекомендуется у пациентов, не принимающих антикоагулянты при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (I B).
· Другие препараты. Для контроля ЧСС у пациентов с ФП дигоксин и/или бета-блокаторы являются препаратами выбора (IIa). Возможно использование амиодарона (IIb).
· Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).
Перечень основных лекарственных средств:
· кислород для ингаляций (медицинский газ);
· фуросемид - 2 мл содержит 20 мг - при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии;
· нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; 0,0005 г или аэрозоль);
· изосорбида динитрат (раствор 0,1% для инъекций по 10 мл или аэрозоль);
· фондапаринукс (0,5мл 2,5 мг);
· эноксапарин натрия (0,2 и 0,4 мл);
· НФГ (5000 МЕ);
· физиологический раствор (0,9% 200 мл).
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· добутамин* (20 мл, 250 мг; 5% 5 (концентрат для вливаний);
· норадреналина гидротартрат* (0,2% 1 мл);
· левосимендан (2,5 мг/мл, 5 мл);
· дофамин только при отсутствии добутамина (0,5% или 4%, 5 мл), так как согласно обновленным рекомендациям не рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке (6). Инотропная доза дофамина - 3–5 мг/кг/мин; вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин.
· адреналина гидрохлорид (0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в во время реанимации, повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05–0,5 мг/кг/мин.
· морфин (раствор для инъекций в 1% по 1,0 мл);
· атропина сульфат (0,1% 1 мл);
· амиодарон (3 мл, 150 мг);
· метопролол тартрат (1% 5,0мл; 50 мг);
· ацетилсалициловая кислота (500 мг);
· тикагрелор (90 мг);
· клопидогрель (75 мг).
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.
Другие виды лечения:
· придать пациенту положение с приподнятым головным концом;
· оксигенотерапия – в случае гипоксемии (SаO2 < 90%) (I С);
· неинвазивная вентиляция легких – проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) (IIa B);
Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются:
· признаки слабости дыхательных мышц – уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
· тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
· необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
· устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
· необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.
· необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС.