Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
причину и дату их изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ______________________________________
__________________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий данные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации __________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства1.
__________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Национальность __________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание _________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия _____________________
__________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
__________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
__________________________________________________________________________
______________________
1 Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданство Российской Федерации.
12. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
__________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство Российской Федерации ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного родителя,
__________________________________________________________________________
документ, подтверждающий его нетрудоспособность)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессиональных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)1
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждение, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
____________________
1 При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указывается номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)1 ______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Источники средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением.
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ | ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) _________________________
__________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли вы русским языком ___________________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
__________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности ________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный,
__________________________________________________________________________
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного
__________________________________________________________________________
государства на момент подачи заявления)
____________________
1 Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное видом на жительство ________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища) ________________________________
__________________________________________________________________________
(вид удостоверения, его номер, дата получения, наименование органа, его выдавшего)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации ________________________________________________________________
(если да, указать причину выдворения,
__________________________________________________________________________
номер и дату постановления о выдворении)
24. Состоите (состояли) ли на военной службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств ___________________________
__________________________________________________________________________
(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
25. Привлекались ли к уголовной ответственности _______________________________
__________________________________________________________________________
(если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего
__________________________________________________________________________
государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)1
26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления __________________________
(да, нет)
27. Адрес места жительства, телефон __________________________________________
__________________________________________________________________________
28. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
__________________________________________________________________________
(номер документа, кем и когда выдан)
_____________________
1 Указываются неснятые и непогашенные судимости.