В современной наркологии психотерапия считается одним из основных методов лечения больных с зависимостью от ПАВ. Она позволяет успешно воздействовать на свойственные наркологическим больным аногнозию, нарушения мышления, патологические формы психологической защиты, нарушения социального поведения.
Психотерапии алкоголизма уделяют большое внимание, однако совершенствуется, главным образом техническая сторона методик, в то время как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно. На без основания считается, что психотерапевтические приемы наркологов чаще поверхностны, носят характер душеспасительных бесед и уговоров, тогда как в с основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики. Можно констатировать, что в отечественных наркологических клиниках пока недостаточное место занимает индивидуальная психотерапия крайне редко используются групповые ее формы. Следует отметить также практически отсутствие системной психологической и социальной реабилитации больных алкоголизмом. Арсенал психотерапевтических методов, применяемых в клинике алкоголизма, в последние годы расширяется. Можно выделить некоторые общие виды психотерапевтического воздействия.
1.Симптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипулятивные директивные стратегии): к ним относятся суггестивная (гипноз, внушение, увещевание, приказание и принуждение) и эмоционально –стрессовая психотерапия. В отечественной практике лечения алкоголизма, начиная с В.М Бехтерева, широко применялись методы суггестивной и гипносуггестивной психотерапии. Здесь пациент рассматривается как объект воздействия. Целью воздействия является изменение алкогольного (наркотического) поведения. Терапия обычно непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но не всегда устойчив. Взаимоотношения пациента и терапевта строятся на патернализме со стороны терапевта и принятии им на себя ответственности за положительный результат лечения.
К классическим методам поведенческой терапии относится использование принципов условнорефлекторного обучения для выработки стойкого отрицательного рефлекса на органолептические или иные свойства алкоголя. При этом для закрепления отрицательного рефлекса отношения к алкоголю используют самые различные стимулы- от химических до психологических и электрических: рвотные средства, формирование у больных отрицательной реакции на спиртное с помощью электрораздражения и др. поведенческая терапия в традиционных ее формах ограничена в эффективности, так как оставляет нетронутой ценностную сферу. Она нередко активизирует сопротивление больного и не использует его личностную активность в процессе лечения. Тем не менее поведенческие подходы в настоящее время применяются достаточно широко при лечении не только алкоголизма, но и наркомании. Их возможности далеко не исчерпаны- в частности, это касается методов различного рода режимных воздействий и систематической десенсибилизации. В современной практике отечественной суггестивной терапии получали распространение различного рода модификации опосредованной суггестии- «кодирования» и «программирования» в больших группах больных алкоголизмом, обычно основывающиеся на методике А.Р. Довженко (1987). Все большей популярностью пользуется предложенный М.Эриксоном (1992) подход, основанный на особой методике введения пациентов в транс с помощью «мягкого» гипноза с использованием так называемых терапевтических метафор и специальных примеров, обеспечивающих «присоединение» терапевта к больному и обратную связь. На этих же принципах базируется методика нейролингвистического программирования (НЛП), обеспечивающая доступ к различным модальностям опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с той частью его собственной личности, которая ответственна за алкогольное поведение.
Перечисленные методики ограничены по воздействию на пациента во времени. Нередко в виде осложнения те или иные манипулятивные процедуры приводят к замене вытесненного у больного симптома на другой, порой еще более выраженный, чем тот, который был нейтрализован. Главный недостаток подобных методик – осуществление непосредственного воздействия на болезненные проявления без активного привлечения к лечебному процессу личности самого пациента.
2. Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии. Они обращены главным образом к нормативно-компенсаторным процессам и характеризуются следующим: пациент рассматривается как субъект воздействия; целью воздействия является рост возможностей личности; терапия достаточно продолжительна и трудоемка; результаты достигаются относительно медленно, но достаточно устойчивы; взаимоотношения терапевта и пациента строятся на партнерстве и сотрудничестве. Сюда относятся методы так называемой гуманистической ориентации – различные формы групповой и индивидуальной психотерапии. Их можно разделить на 2 основные группы.
Методы индивидуальной психотерапии позволяют учитывать в ходе психотерапии индивидуальные особенности личности пациента, однако не всегда дают возможность психотерапевту эффективно преодолевать сопротивление лечению и психологические защиты пациента, а также самому больному алкоголизмом учиться адекватно функционировать в окружающем социуме. Индивидуальная рациональная психотерапия - основной традиционной метод непосредственного воздействия врача на наркологического больного. Задачами индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом являются: анализ глубинных механизмов возникновения болезни; воздействие на сознательные и несознательные установки больных посредством детальной реконструкции из анамнеза; установление причинно-следственных связей между преморбидными особенностями личности, образом жизни и злоупотреблением алкоголем. На основании такого анализа врач находит пути для развития у пациента критики к своему заболеванию, формирование у него установки на трезвость и подготовки к трудностям перехода на трезвый образ жизни. Индивидуальная психотерапия должна быть личностно ориентированной в отношении каждого больного; ее основная цель- не только создание и укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю в случае обострения во время ремиссии. Возможности рациональных методов, использующих формально-логические конструкции, убеждение и разубеждение, ограничены. Это связано в первую очередь с трудностями преодоления той или иной формы нарушения критической самооценки, пассивностью больных в ходе занятий и их недостаточной заинтересованностью в такого рода лечении. Когнитивное рациональное воздействие эффективно тогда, когда дополняется другими психотерапевтическими техниками. К индивидуальной психотерапии алкоголизма можно также отнести психоанализ и ряд других техник, использующих работу с отдельными пациентами (гештальд- терапия, трансактный анализ и пр.)
Методы групповой психотерапии занимают все больше место в психотерапии алкоголизма. Такая терапия проводится обычно в небольших группах пациентов –от 5 до 9 человек. Групповую терапию можно считать наиболее эффективной в плане обучения пациентов полноценному функционированию в тех или иных социальных сообществах. Она позволяет добиться того, что мало осуществимо в рамках индивидуальной психотерапии, помогает врачу преодолеть в психике больного своеобразное сопротивление и непринятие информации, расходящейся с его собственным мнением. Под давлением группового мнения у больных гораздо легче формируются новые позиции и ценностные ориентации.
Наиболее простой метод групповой психотерапии – тематические беседы со всеми больными, находящимися в стационаре или посещающими наркологический кабинет. Более сложные ее формы, осуществляемые преимущественно в стационаре, заключаются в проведении групповых сеансов. При всех формах групповой психопатии используются такие приемы, как дискуссия, обмен мнениями между больными, обсуждение различных вопросов. Как известно, наркологическим пациентам свойственно верить другим больным с СПВ больше, чем врачу; это их свойство используется в приемах «психотерапевтического зеркала», самоотчетов и.т.д.
Большое место в групповой психотерапии больных алкоголизмом занимают методы, имеющие противорецидивную направленность и вооружающие пациентов навыками, расширяющими их адаптационные возможности. При этом особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения в алкоголю, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву.
К таким методам относится ситуационно – психологический тренинг, являющийся синтетической методикой групповой психотерапии, объединяющее групповые структурированные дискуссии, ролевые воспроизведение ситуаций и состояний, актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, и технику психической саморегуляции («методика психотерапевтической коррекции патологического влечения к алкоголю у больных с алкоголизмом»).
3.Семейная психотерапия, объектом которой является семья больного алкоголизмом в целом. Психотерапевтические задачи заключаются в установлении адекватного отношения супружеской пары к заболеванию одного из супругов, в укреплении установки больного на трезвость, ослаблении невротизации созависимого родственника, восстановлении взаимопонимания и эмоциональной близости между супругами. Различные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков и, в первую очередь, на преодоление явлений созависимости. Ведущим типом семейной психотерапии алкоголизма является групповая терапия супружеских пар. В большинство психотерапевтических программ входят также те или иные методы, направленные на улучшение психической саморгеуляции: аутотренинг, аутосуггестия, тарнсцедентальная медитация, самоуправление, стрессоуправление, самоинструктирование.
4.Группы само- и взаимопомощи наркологических больных. Наиболее известно сообщество «анонимные алкоголики» (АА). В основе его деятельности лежит программа «12 шагов», разработанная в США в конце 1930-х годов. Она продемонстрировала свою эффективность при многолетнем применении в зарубежных специализированных наркологических стационарах (миннесотская модель и.т.п.), а сейчас адаптирована для использования в амбулаторных и стационарных условиях в России с учетом культурных и социальных особенностей пациентов. Применение программы «12 шагов» позволяет мотивировать больных на осознание наличия у себя болезни, необходимости вести трезвый образ жизни, личностное развитие, разрешение личных и социальных, прежде всего семейных проблем. Реализуются механизмы индивидуальной и групповой позитивной динамики с опорой на постоянную взаимоподдержку членов группы и одновременным принятием пациентами ответственности за успех лечения на себя.