Аналогичной точки зрения придерживаются В.М. Блейхер и соавторы (2002), дифференцирующие симптомокомплексы шизофрении, МДП, эпилепсии, старческого слабоумия, пресенильных деменций, церебрального атеросклероза, последствий ЗЧМТ, алкоголизма, олигофрении, пограничных расстройств. Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов способствует сближению профессиональных позиций психолога и психиатра. Государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования подразумевают владение специалистами в области психологии и клинической психологии знаниями методов выявления и анализа патопсихологических синдромов. (В.М. Блейхер, М. – Воронеж, 2009. с. 45).
Составление заключения
Формулируя рекомендации по составлению патопсихологического заключения, следует подчеркнуть уникальность каждого запроса, поступающего к патопсихологу, и невозможность следования жестко закреплённой схеме. Однако чаще всего результаты патопсихологического исследования излагаются следующим образом.
1. В начале заключения кратко описываются жалобы больного на состояние различных психических функций – внимания, памяти и т.д., а также на эмоционально-личностные проблемы.
Если в ходе беседы с больным были получены клинически значимые сведения (например, о соматоневрологическом состоянии больного), которые не нашли отражения в истории болезни, психологу не следует помещать их в свое заключение – они должны быть просто сообщены лечащему врачу.
2. Следующую часть заключения составляет описание качественных особенностей поведения больного в ходе исследования. Здесь можно отразить следующие параметры:
- понимание смысла исследования;
- отношение к исследованию;
- понимание инструкций;
- наличие/отсутствие интереса к заданиям;
- особенности реагирования на похвалу и замечания экспериментатора;
- способность критически оценить результаты своей работы и т.д.
Если патопсихолог применял для исследования личности больного специально организованное интервью, проективные методики или экспериментальные процедуры, разработанные в школе К. Левина, полученные данные уместно кратко изложить именно в этом разделе заключения.
3. Далее располагаются сведения о характере познавательной деятельности больного. Эта часть заключения открывается описанием центрального, «ведущего» нарушения, выступающего при обследовании на первый план. Далее следует перечислить «сопутствующие» нарушения.
В некоторых случаях можно обосновать иерархическое соподчинение «ведущего» и «сопутствующих» симптомов – тогда первый можно назвать первичным, остальные же будут носить вторичный характер. Однако это возможно не всегда. В случае, например, шизофренического дефекта, когда патологический субстрат заболевания до конца не изучен, а в отношении патопсихологического понимания первичного нарушения ведутся дебаты, корректен первый вариант терминологии – «ведущие» и «сопутствующие» нарушения.
Наиболее выраженные, отчетливые нарушения можно описать с приведением выдержек из экспериментальных протоколов. Обязательным является описание не только нарушенных, но и сохранных сторон познавательной деятельности больного. Это необходимо для планирования психотерапевтической помощи, формулирования рекомендаций родственникам, решения вопросов трудоустройства больного.
4. Заключение завершается резюме, отражающим наиболее важные данные о структуре выявленных нарушений (синдроме). В тексте резюме не может звучать прямого указания на тот или иной клинической диагноз: это не является задачей патопсихолога и не входит в сферу его профессиональной компетенции. Само описание особенностей психической деятельности больного, его познавательных функций и личности поможет врачу в правильной постановке диагноза, оценке эффективности проводимой терапии и решении других медицинских задач. Однако патопсихолог всегда обдумывает проблему нозологической специфичности наблюдаемых феноменов и всей картины синдрома в целом.
Как указывала С.Я. Рубинштейн (2004), «если на первый план … выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизофрении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внимания, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциаций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для шизофрении».
Если речь идёт о больничной практике, то заключение по исследованию распечатывается в двух экземплярах: один – для истории болезни, другой – для протокола и хранится вместе с ним. В лаборатории ведётся журнал всех принятых пациентов, где фиксируется их ФИО, возраст, отделение, диагноз, наличие экспертной задачи, номер истории болезни, первичный или вторичный осмотр и собственно номер протокола и дата проводимого исследования. Примеры заключений, выполненных по результатам патопсихологического исследования различных больных, вы можете посмотреть в ПРИЛОЖЕНИИ 1 (в конце лекций).
Итак, резюмируем порядок проведения патопсихологического исследования:
1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и постановка задачи патопсихологического исследования. Лечащий врач должен сообщить патопсихологу основные клинические данные о больном и поставить перед психологом задачи патопсихологического исследования. Психолог конкретизирует для себя задачу исследования, подбирает необходимые методики и устанавливает порядок их предъявления больному. Врач должен объяснить больному цели патопсихологического исследования и тем самым способствовать выработке у него положительной мотивации.
2. Проведение патопсихологического исследования. В первую очередь психологу нужно установить контакт с больным. От успешности этого этапа во многом зависит достоверность полученных в ходе патопсихологического исследования результатов. Прежде чем приступать к проведению эксперимента, необходимо убедиться, что контакт к больным установлен, и больной понял цель исследования. М.М. Костерева выделяет несколько видов отношений больного к патопсихологическому исследованию:
- Активное (больные с интересом включаются в эксперимент, адекватно реагируют как на успех, так и на неудачи, интересуются результатами исследования);
- Настороженное (сначала больные относятся к исследованию с подозрительностью, иронией или даже боятся его, но в процессе эксперимента неуверенность исчезает, больной начинает проявлять аккуратность и исполнительность; при данном типе отношения следует отметить «задержанную форму реагирования», когда наблюдаются расхождения между субъективными переживаниями испытуемого и внешним выразительным компонентом поведения);
- Формально-ответственное (больные выполняют требования психолога без личной заинтересованности, не интересуются результатами исследования);
- Пассивное (больному требуется дополнительная мотивация; установка на обследование отсутствует либо крайне неустойчивая);
- Негативное или неадекватное (больные отказываются от участия в исследовании, выполняют задания непоследовательно, не следуют инструкции).
Делая выводы, патопсихолог должен учитывать все факторы, в том числе образование больного, его отношение к исследованию, а также его состояние во время проведения исследования.
3. Описание результатов, составление заключения по результатам исследования.