Учебная сестринская история болезни.
Наименование лечебного учреждения,____________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_
Дата и время поступления,_______________________________________________________
Дата и время выписки____________________________________________________________
Отделение_____________палата_
Переведен в отделение ________________________________________________________
Проведено койко-дней____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_______Резус-принадлежность___________
Побочное действие лекарств. ___________________________________________________
название препарата, характер побочного действия)
Фамилия, имя, отчество_______________________________________
Пол.________________________
Возраст____________(полных лет, для детей: до I года- месяцев и до 1 месяца- дней)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть). _________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район,(нас. пункт, адрес родственников и № телефон)
Место работы, профессия или должность_________________________________________________
(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения, школы;
_______________________________________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, в.о.в., да, нет (подчеркнуть,)
Кем направлен больной._______________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_____часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз_________________ ____________________________
1 этап сестринского процесса (сбор данных).
1. Субъективное обследование:
Причины обращения:______________________________________________________
мнение больного о своем состоянии. ожидаемый результат._______________________
Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_________________________________________________________________________________
возможность пациента общаться: да. нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
Жалобы пациента:
в настоящий момент____________________________________________________________
История болезни:
когда началась. как началась.____________________________________________________
как протекала,____________________________________________________________________
проводимые исследования лечение, его эффективность ___________________________
История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия).__________________________
условия труда, профвредностн, окружающая среда______________________________
перенесенные заболевания, операции сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_____________________:____________________________________________________
- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-но беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст)
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи.__________________________________________________________
непереносимость лекарств_________________________________________________________
непереносимость бытовой химии___________________________________________________
особенности питания (что предпочитает)____________________________________________
курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)._____________________________________
отношение к алкоголю (подчеркнуть):_____________________________________________
не употребляет, умеренно, избыточно._______________________________________________
духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.
II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост_____
Вес _______________________________
Температура________
Состояние кожи и слизистых:
-тургор, влажность_____
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет.______
- отеки да, нет__________
Лимфоузлы (увеличены) да, нет
Костно-мышечная система:
- деформация скелета да, нет_____
деформация суставов да, нет___
атрофия. мышц да, нет________._
Дыхательная система:
- изменение голоса, да, нет______.
- число дыхательных движений_
- дыхание (глубокое, поверхностное)
- дыхание ритмичное да, нет_____.
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.
- экскурсия грудной клетки:
- кашель да. нет_______
- мокрота да, нет.______
- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,
- запах (специфический) да, нет______
-перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление тупость
- аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)
Сердечно-сосудистая система:
пульс (-частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричное;
- число сердечных сокращений______
- дефицит пульса______
- АД на двух руках: левая_______, правая_____
- отеки да, нет_____
Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено;
- съемные зубные протезы да, нет_____
- язык: обложен да, нет______
-рвота: да, нет_____
- характер рвотных масс___
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гнои),
- живот:
обычной формы да, нет____
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
асимметричен да, нет____
болезненность при пальпации да, нет_
напряжен да, нет_____
-аускультация живота.
Мочевыделительная система;
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено,
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пива", "мясных помоев")
- прозрачность: да, нет____
Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подк. жир. Клетчатки: мужской, женский,
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет___
- признаки акромегалии да, нет__ _
- гинекомастия да,нет______
Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность:
требуются снотворные да, нет___
тремор да, нет_____
нарушение походки да, нет_____
парезы, параличи да, нет
сухожильные рефлексы: нормальные; патологические.
Половая (репродуктивная система молочные железы:
молочные железы размеры
пальпация молочных желез, асимметрия________да, нет
половые органы деформация_______ да, нет
наружный осмотр_____
Ш. Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться: поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться), поклоняться, работать (играть, учиться).
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Проблема пациента | Цели | План | Реализация | Оценка | |||||||
| Кратко срочные | Долго срочные | ||||||||||
| Настоящие | |||||||||||
| Потенциальные |