| Информация об ответственном за формирование списка участников от муниципального образования Томской области | ||||||||||
| ФИО специалиста | Должность | Мобильный телефон | Электронная почта | |||||||
| Обеспечение организационной и технической поддержки | ||||||||||
| Готовность предоставить помещение для проведения проектно-стратегических сессий | Техническая и организационная поддержка мероприятия (проектор, компьютер, обеспечение участия в Программе всех заявленных участников и тд.) | Готовность экспертов, работающих с молодежью (преподаватели, руководители бизнес-инкубаторов, учителя школ и техникумов, руководители общественных организаций) поддержать планируемые проекты (перечислить ФИО, должность, контакты) | ||||||||
| Информация об участниках областного мероприятия «Молодежная программа «Команда эффективных решений» (минимум 30 человек) Целевая аудитория - молодёжь от 18 до 30 лет, проживающая в муниципальных образованиях Томской области, а именно – молодые специалисты, педагоги, представители власти и бизнес-структур. | ||||||||||
| № п/п | ФИО | Дата рождения | Место учебы/работы, должность | Опыт участия в проектной деятельности, сфера интересов, достижения | Собственные действующие/планируемые проекты | Мобильный телефон | Электронная почта, ссылка на адрес в соц.сети | |||
| Информация о наличии планируемого/действующего проекта, направленного на развитие территории муниципального образования в сфере молодежной политики | ||||||||
| Название проекта | Описание проекта (механизм реализации) | ФИО руководителя проекта | Мобильный телефон и электронная почта руководителя | Цель проекта | Задачи проекта | Сроки реализации проекта | Бюджет проекта | |
| собственные средства | привлеченные средства | |||||||
| В какой волне было бы удобнее участвовать для Вашего муниципального образования? | ||||||||
| Весной или осенью? | ||||||||
| Готовность муниципального образования взять на себя обеспечение обедами участников и организаторов выездного мероприятия | ||||||||
| Да или нет |
Подпись (должность, расшифровка) _________________________________________________________________________________________
Дата ____________________________
* Все поля обязательны к заполнению.
** Списки участников областных мероприятий «Молодёжная программа «Область творчества», «Молодежная программа «Команда эффективных решений», молодёжных проектов «Школа активного действия», «Территория добра» не должны совпадать.
Приложение № 2
к Положению об организации областного мероприятия
«Молодежная программа «Команда эффективных решений»
Согласие на обработку персональных данных
иных субъектов персональных данных
в Департаменте по молодежной политике,
физической культуре и спорту Томской области
Я, ___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
проживающий(ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность:
______________________________________________________________________________________
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,
______________________________________________________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содействия в трудоустройстве, обучении и продвижении по службе, обеспечения личной безопасности работников, контроля количества и качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества, а именно: использовать все нижеперечисленные данные для формирования кадровых документов и для выполнения всех требований трудового законодательства, использовать мои персональные данные в информационной системе для осуществления расчетов работодателя со мной как с работником, для поздравления меня с днем рождения и памятными датами, в том числе для создания и размножения визитных карточек с моей фамилией, именем и отчеством, рабочим телефоном, для осуществления мною трудовой функции, а также для передачи и обработки данных Пенсионным фондом Российской Федерации, Фондом Социального страхования, Фондом обязательного медицинского страхования, банками, государственными органами Российской Федерации и Томской области как в электронном виде, так и на бумажных носителях.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
| № п/п | Персональные данные | Согласие | |
| Да | Нет | ||
| Фамилия, имя, отчество (прежние Ф.И.О), причина изменения, если изменялись | |||
| Дата и место рождения | |||
| Гражданство (прежнее гражданство, если изменялось) | |||
| Владение иностранными языками (при владении) | |||
| Классный чин (при его наличии) | |||
| Сведения о судимостях (при их наличии) | |||
| Сведения о допуске к государственной тайне (в случае, если был оформлен) | |||
| Сведения о стаже и предыдущих местах работы (время поступления, ухода, должность с указанием организации) | |||
| Сведения о государственных наградах, иных знаках отличия (в случае их наличия) | |||
| Сведения о близких родственниках (степень родства, Ф.И.О. родственника, дата рождения, место учебы, место работы, должность, домашний адрес, сведения о проживании за границей) | |||
| Пребывание за границей (цель, дата пребывания) | |||
| Данные об основном документе, удостоверяющем личность государственного служащего (претендента на замещение должности государственной гражданской службы) | |||
| Данные о прописке и фактическом месте жительства Сведения о состоянии здоровья | |||
| Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования | |||
| Номер свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации | |||
| Документы воинского учета - для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу | |||
| Сведения об образовании, в том числе о профессиональной переподготовке и повышении квалификации, стажировке | |||
| Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего (претендента на замещение вакантной должности) и членов его семьи | |||
| Данные о заграничном паспорте | |||
| Сведения о листах временной нетрудоспособности | |||
| Сведения о гражданском состоянии | |||
| Иные персональные данные, сообщенные о себе дополнительно (указать ниже) | |||
Настоящее согласие действительно до ___ 31.12.2016 года ___
Согласие может быть отозвано по личному заявлению субъекта персональных данных.
______________________ ______________________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Приложение № 3
к Положению об организации областного мероприятия
«Молодежная программа «Команда эффективных решений»