В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно б) с пониманием того, что именно он делает; в) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
В соответствии с первым условием действие, которое носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный выбор: ему, вообще говоря, достаточно понимать лишь существо дела, В конечном счете он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том слу-чае, когда он соглашается, он по сути авторизует намерение доктора, т.е. делает его своим собственным решением. Тем самым удовлетворяется и первое условие автономного выбора.
Рассматриваемый принцип, впрочем, не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности, того, что именно выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией доктора, должен определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления.
Согласно деонтологичекой этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (здесь можно добавить - к жела- ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу, а тем самым и отказывает ему в автономии: "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага". Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеоб- щего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачива- лось неисчислимыми бедами не только для отдельных лю- дей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта, заметим, перекликаются и знаменитые слова Ф. М. Досто- евского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.
Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т. п.
Принцип справедливости
Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно широко используются в повседневной речи.
Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в оп- ределении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: "равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно". Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным.
Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". Примерно такой критерий действует в сфере начального и среднего образования. Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некото- рое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизнен- но необходим, а доля, получаемая им при равном распре- делении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму. Учитывая это, будет целесообразным обратиться к дру- гому критерию - критерию потребности. Именно этот кри- терий, заметим, заложен в знаменитой формуле коммуниз- ма: "Каждому - по потребностям". Здесь, однако, в нес- колько измененном виде возникает та же проблема, с ко- торой мы сталкивались в предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, кап- ризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразме- рения остается нерешенной. Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Теперь, однако, вопрос в том, кто и, опять же, на основании какого критерия, бу- дет отграничивать разумные потребности от неразумных?
Принцип справедливости, подобно каждому из рассмот- ренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу - он действует prima facie. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского ор- гана окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуа- ции, то мы можем поступиться обязательствами, вытекаю- щими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливос- ти, но обращаемся к другому критерию - критерию потребности и исходим из степени ее остроты.