Информированное добровольное согласие
Я, ______________________________________________________________________________
Ф.И.О. одного из родителей, иного законного представителя
«___» ___________ _______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________
________________________________________________________________________________,
добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, которому будет оказана медицинская помощь
«___» _________ _____ года рождения, адрес места жительства: __________________________
__________________________________________________________________________________
в медицинском пункте детского оздоровительного лагеря, в соответствии с приказом Минздрава России №1177н от 20.12.12 (в ред. от 10.08.2015г.), а также следующих видов медицинских вмешательств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н, а именно:
- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия;
- антропометрические исследования;
- термометрия;
- тонометрия;
- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии медицинских показаний будет доставлен в ближайшую к месту проведения программы медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи.
Мне разъяснено, что в случае направления ребенка (лица, чьим законным представителем я являюсь) на стационарное лечение я буду проинформирован(а) об этом организаторами профильной смены.
Я добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) в данной медицинской организации следующих видов медицинских вмешательств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н, а именно:
- опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия;
- антропометрические исследования;
- термометрия;
- тонометрия;
- исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические;
- функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография;
- рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования;
- введение лекарственных препаратов по назначению врача.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риском, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. О необходимости других методов обследования и лечения мне будет разъяснено дополнительно.
Я поставил(а) в известность руководство детского оздоровительного лагеря обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка/лица, чьи интересы я представляю, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим ребенком/лицом, чьи интересы я представляю и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (а) правдивые сведения об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку (лицу, чьи интересы я представляю) медицинского работника, либо представителей оргкомитета профильной смены.
«___» ________ _____ г. Дата оформления информированного добровольного согласия
Кроме того, я подтверждаю, что у моего ребенка отсутствуют медицинские противопоказания (заболевания), указанные в п. 9 приложения
Я соглашаюсь с тем, что в случае, если на момент начала проведения профильного лагеря «Журналистский пленэр» у моего ребенка обнаружатся (выявятся) медицинские противопоказания, указанные в п. 9 «Список медицинских противопоказаний», к участию он допущен не будет.
_____________________________________________________________________________ подпись, Ф.И.О. гражданина/одного из родителей/иного законного представителя
* п. 9 «Список медицинских противопоказаний»
1. Все заболевания в остром периоде.2. Инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3. Все заразные болезни глаз и кожи, паразитарные заболевания.
4. Все формы туберкулеза различных органов и систем.
5. Заболевания крови и кроветворных органов, связанные с нарушением свертываемости.
6. Хронические ревматические болезни сердца, другие болезни сердца, врожденные аномалии, пороки развития системы кровообращения с недостаточностью кровообращения II, II-III и III степени, а также с тяжелыми нарушениями ритма сердца.
7. Гипертоническая болезнь II-III степени; болезни, характеризующиеся артериальной гипертензией II-III степени.
8. Хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь и др.) с легочно-сердечной недостаточностью II-III, III степени.
9. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
10. Хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит).
11. Тяжелые последствия воспалительных болезней центральной нервной системы, травм головы.
12. Сотрясение мозга средней и тяжелой степени в течение последних 6 месяцев.
13. Сахарный диабет.
14. Эпилепсия, эпилептиформные расстройства.
15. Психотические формы психических расстройств (в т. ч. шизофрения, аутизм).
16. Патологическое формирование личности, расстройства поведения социализированной и несоциализированной форм, аддиктивные формы.
17. Выраженные неврозы и неврозоподобные расстройства (в т. ч. энурез, энкопрес).
18. Заболевания, требующие индивидуального ухода за ребенком, в том числе тяжелые физические дефекты.
19. Необходимость особой диеты.
Приложение 3
|
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Настоящее соглашение оформляется в соответствии с требованиями
Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных».
Я (фамилия имя отчество полностью)________________________________
___________________________________________________________________, проживающий по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________,
являясь представителем несовершеннолетнего (фамилия, имя, отчество полностью)_______________________________________________________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________ ___________________________________________________________________,
паспорт /свидетельство о рождении моего (ей) сына (дочери, подопечного) (подчеркнуть)
серии _______________ номер _______________, выданный ___________ (дата) органом ___________________________________________________________ _________________________________________________________________,
дата рождения________________________________________________________
действуя свободно, своей волей и в своем интересе, настоящим даю согласие краевому государственному бюджетному учреждению дополнительного образования «Детский технопарк Алтайского края «Кванториум.22» (далее – Кванториум.22) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку
моих персональных данных:
ФИО, пол, адрес места регистрации и фактического проживания, номер телефона, сведения о льготах, сведения о составе семьи, адрес электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего положение законного представителя по отношению к ребенку,
и данных моего (ей) сына (дочери, подопечного)
ФИО, дата рождения, место рождения, пол, реквизиты документа, удостоверяющие личность (тип документа, серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан), ИНН, СНИЛС, реквизиты полиса ОМС, образовательное учреждение, класс, адрес места регистрации и фактического проживания, номер телефона, адрес электронной почты.
Я предоставляю работникам Кванториум.22, на которых возложена ответственность за обработку персональных данных, право осуществлять следующие действия с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка в документальных и электронных формах с использованием и без использования средств автоматизации: сбор, накопление, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией в рамках межведомственного взаимодействия в указанных ниже целях), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я даю согласие на использование персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного) исключительно в следующих целях:
| обеспечения защиты конституционных прав и свобод моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного) | «____»__________ подпись__________ |
| формирования и ведения единой информационной базы данных системы дополнительного образования в Алтайском крае | «____»__________ подпись__________ |
| ведения статистики, учета контингента | «____»__________ подпись__________ |
| обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов РФ и Алтайского края | «____»__________ подпись__________ |
| оказания образовательных услуг | «____»__________ подпись__________ |
| обеспечения организации учебного процесса для моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), в том числе проведения диагностики при проведении промежуточной аттестации | «____»__________ подпись__________ |
| обеспечения организации массовых мероприятий (конкурсов, соревнований, форумов, конференций и т.п.), в том числе выездных, участия в краевых, федеральных и международных конкурсах (конференциях и т.п.), публичного оглашения (опубликования) результатов участия | «____»__________ подпись__________ |
| содействия в получении отдыха и оздоровления в каникулярное время | «____»__________ подпись__________ |
| обеспечения личной безопасности и обеспечения сохранности имущества на территории Кванториум.22 | «____»__________ подпись__________ |
| проведения фото- и видеосъемки, проводимых в рамках массовых мероприятий, в том числе выездных, и их размещения в печатных изданиях и на официальном сайте Кванториум.22 | «____»__________ подпись__________ |
| Я разрешаю использовать в качестве общедоступных следующие персональные данные ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о месте учебы (ОУ, класс), теме и направлении исследования (проекта, работы и т.п.), сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе. Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных моих персональных данных (персональных данных моего ребенка) в печатных и электронных изданиях Кванториум.22, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии. Разрешаю проводить обработку моих персональных данных (персональных данных моего ребенка) Кванториум.22 в объеме и в целях, указанных в настоящем согласии. Кванториум.22 в лице директора гарантирует соблюдение требований, установленных законодательством Российской Федерации о защите персональных данных. Обработка персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного) для любых иных целей и любым иным способом, включая распространение и передачу их иным лицам или иное их разглашение, может осуществляться только с моего письменного согласия в каждом отдельном случае. |
| Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области. Согласие действует с момента подписания и до достижения целей обработки персональных данных или утраты необходимости их достижения. Мне разъяснено, что согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. |
| ___________________ (Ф.И.О.) | _____________________ (подпись) | ___________ (дата) |