ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ.
(лекция)
ПЛАН.
1. Сердечно-легочная реанимация.
2. Последовательность реанимационных мероприятий.
3. Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС.
4. Особенности реанимации новорожденных.
5. Медикаментозная реанимация.
Последовательность реанимационных мероприятий:
1. восстановление проходимости дыхательных путей:
· уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, асфальт, пол);
· очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс;
· слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею
· кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни;
· выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
2. восстановление дыхания:
· начать искусственную вентиляцию легких (далее-ИВЛ) мешком «Амбу» (при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента:
· у новорожденных – 40 в 1 мин,
· у детей первых лет жизни – 20 в 1 мин,
· у подростков – 15 в 1 мин.
3. восстановление кровообращения – закрытый массаж сердца (далее – ЗМС):
1.точка приложения силы при компрессии:
· у детей до 1 года располагается на ширину одного пальца ниже сосковой линии;
· у детей 1-7 лет - нижняя часть грудины;
· у детей старше 10 лет - нижняя часть грудины.
2. глубина вдавления грудной клетки:
· до 1 года - 1,5 - 2,5 см;
· 1 -7 лет - 2,5 - 3,5 см;
· старше 10 лет - 4 -5 см.
3. у новорожденных и детей первого года жизни ЗМС производят 2 пальцами, от 1 года до 8 лет – ладонью одной руки, старше 8 лет – кистями обеих рук.
4. частота компрессий в 1 минуту:
· до 1 года - 100 – 120;
· 1-8 лет - 80 – 100;
· старше 8 лет – 80.
5. соотношение между ИВЛ и ЗМС:
· 1 реаниматор 2: 15 (2 вдоха – 15 компрессий);
· у грудных детей соотношение 1: 5 даже при работе 1 врача;
· при работе 2 и более реаниматоров соотношение ИВЛ и ЗМС 1:
Состояние ребенка повторно оценивается через 1 минуту после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС:
· наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
· уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;
· сужение зрачков и появление реакции на свет.
Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:
· если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и ЗМС, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:
· 0,18% раствор эпинефрина из расчета 0,01 мл/кг, разводят 1 мл 0,18% эпинефрина на 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят 0,1 мл/кг 0,018% разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение СЛР;
· 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);
· по показаниям (продолжительность СЛР более 8-10 мин) раствор бикарбоната натрия из расчета 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ;
· для введения эпинефрина и натрия бикарбоната необходимо использовать разные венозные доступы;
· 2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг (у новорожденных 0,5 мг/кг) при фибрилляции сердца;
Инфузионная терапия:
· ввести 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-15 мл/кг (введение растворов глюкозы при СЛР противопоказано);
· пути введения лекарственных средств при СЛР: в/в, эндотрахеальный.
Электроимпульсная терапия (далее - ЭИТ), показания к применению:
· фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия;
· ЭИТ у детей проводят сериями из 3 разрядов: 2 Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг.
· 1.5. показания к прекращению СЛР:
· отсутствие положительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимационных мероприятий в течение 30 мин в условиях нормотермии.
Особенности реанимации новорожденных.
1. Последовательность действий при реанимационной ситуации:
· отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);
· при возможности вызвать на себя специализированную бригаду;
· насухо вытереть новорожденного;
· осмотреть и оценить состояние (цвет слизистых, оценка дыхания, частоту сердечных сокращений);
· очистить ротовую полость;
· начать реанимационные мероприятия.
2. Осмотр и оценка состояния новорожденного.
Шкала Апгар не используется для принятия решения о необходимости проведения реанимации, она предназначена для оценки состояния новорожденного не нуждающегося в реанимационной помощи.
Решение о начале проведения реанимационных мероприятий принимается на основании 3 критериев.
1. Цвет кожи – цианоз слизистых достоверно указывает на наличие гипоксемии.
2. Оценка спонтанной дыхательной активности – производится с помощью визуальной экскурсии грудной клетки и аускультации с целью установления дыхательных шумов. Оценка только экскурсий грудной клетки недостаточно, так как возможна обструкция дыхательных путей и в этом случае дыхание будет неэффективным, несмотря на сохраняющуюся экскурсию грудной клетки. В норме новорожденный всегда отвечает на тактильную стимуляцию, поэтому при установлении факта наличия недостаточной респираторной активности, первое действие – тактильная стимуляция (похлопывание по подошвам стоп или потирание по спине). Данные действия выполняются не более 2 раз, если нет ответа – выполнять ИВЛ мешком Амбу. Для выполнения вентиляции мешком Амбу новорожденному с апноэ, неадекватным дыханием, или при наличии центрального цианоза используется 100% кислород. При адекватном дыхании и частоте сердечных сокращений (далее -ЧСС) более 100 в минуту используется оксигенотерапия не более 5 л/мин через лицевую маску на короткий промежуток времени до восстановления тактильной чувствительности. Как только новорожденный становится розовым, осуществляется пошаговый «уход» от концентрации кислорода.
3. ЧСС и ритм оцениваются аускультативно. При отсутствии сердечных тонов – проводить вентиляцию мешком Амбу в течение нескольких секунд с последующей повторной оценкой. ЧСС менее 100 ударов – показание для проведения вентиляции мешком Амбу.
3. Последовательность реанимационных мероприятий:
1. восстановление проходимости дыхательных путей:
· открыть рот, слегка разогнув голову, и выполнить аспирацию из ротоглотки и носа (аспирация должна проводиться за короткий промежуток времени);
· если при аспирации получен меконий – интубация трахеи и аспирация из трахеобронхиального дерева (в условиях реанимационной бригады) через интубационную трубку (продолжительность манипуляции не более 20 сек);
· другие показания для интубации: недоношенность, неэффективно проводимая масочная вентиляция, длительно проводимая реанимация;
Критерии адекватной проходимости дыхательных путей:
· частота дыхания (40-60 в минуту);
· видимая экскурсия грудной клетки (проведение дыхательных шумов по легочным полям);
· цвет слизистых (исчезновение цианоза);
2. респираторная поддержка мешком Амбу:
· показания: ЧСС менее 100 ударов, отсутствие спонтанной дыхательной активности, цианоз слизистых;
· методика:
- 5 – 10 медленных вдохов с достаточно высоким давлением на вдохе;
- подбор давления осуществляется на основании субъективной оценки экскурсии грудной клетки;
- при отсутствии эффекта – частоту дыхания мешком увеличивают до 40 – 60 в минуту;
- при ЧСС более 100 и наличии цианоза – оксигенотерапия;
· критерии эффективности: видимая экскурсия грудной клетки, отсутствие центрального цианоза, наличие дыхательных шумов при аускультации, увеличение ЧСС более 100 ударов в минуту;
3. обеспечение эффективного кровообращения:
· после вентиляции в течение первых 15-30 сек проводить контроль ЧСС и подсчет в течение 6 сек:
- ЧСС более 100 ударов в мин – состояние нормальное;
- ЧСС менее 100 ударов в мин – провести вентиляцию в течение 15 – 30 сек;
· показания к ЗМС:
- ЧСС менее 80 ударов в мин после 30 сек вентиляции;
· методика:
- закрытый массаж сердца осуществлять выполнением компрессий грудной клетки на линии соответствующей границе средней нижней трети грудины на глубину 1-2 см (прекардиальный удар не проводится);
- в одну минуту осуществлять 90 компрессий и 30 «вдохов» (соотношение компрессии/«вдохи» составляет 3:1), прекращение компрессии при ЧСС более 80 ударов в минуту;
- оценка ЧСС после 30 сек реанимации;
критерии эффективности: пульсация на плечевой артерии, улучшение окраски кожных покровов;
4. критерии улучшения состояния новорожденного:
- увеличение ЧСС;
- спонтанное дыхание;
- улучшение окраски кожи;
5. при отсутствии эффекта – интубация трахеи, вентиляция мешком Амбу и медикаментозная реанимация;
6. Медикаментозная реанимация:
· показания: ЧСС менее 80 ударов в минуту, несмотря на проводимые в течение 30 сек вентиляцию и непрямой массаж сердца;
· пути введения: пупочная вена, периферические вены, эндотрахеально через интубационную трубку;
· последовательность введения:
- ввести 0,18% раствор эпинефрина в/в или эндотрахеально из расчета 0,1-0,3 мл/кг (при разведении 1:10000);
- ввести в/в капельно 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 10-15 мл/кг в течение 10-15 мин;
- ввести 10% раствор глюкозы в/в из расчета 5 мл/кг при наличии гипогликемии;
- ввести 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);
- ввести бикарбонат натрия из расчета 1 ммоль/кг при длительной остановки сердца (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ.
Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.
ВОПРОСЫДЛЯ КОНТРОЛЯ.
1. Какова последовательность проведения реанимационных мероприятий у детей?
2. Назовите особенности СЛ Р у детей различных возрастов.
3. Перечислите критерии ИВЛ и ЗМС.
4. Назовите особенности реанимации новорожденных.
5.В чем заключается медикаментозная реанимация.