ТЕМА 12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Основные вопросы для самоконтроля
1. Какова биологическая роль и функции липидов? На какие виды они подразделяются?
2. Каковы причины и последствия нарушения переваривания и всасывания липидов?
3. Что такое «гиперлипемия»? Когда она возникает?
4. Что такое «липопротеины»? На какие группы они делятся?
5. Каковы причины, механизмы и последствия изменений липопротеинового спектра крови?
6. Какие типы гипер- и дислипопротеинемий различают согласно классификации Фредриксона? Каковы последствия их развития?
7. Каковы причины и последствия гипо-(а)-липопротеинемий?
8. В каких случаях нарушается регуляция жирового обмена? К чему это приводит?
9. В чем заключается механизм возникновения первичного и вторичного ожирения?
10. Какие виды ожирения выделяют в зависимости от этиологии, патогенеза, особенностей морфологии жировой ткани и характера её распределения?
11. Каковы последствия ожирения и чем опасны последствия быстрой нормализации веса?
12. Каковы этиология и патогенез жировой инфильтрации печени?
13. В каких случаях нарушается обмен ненасыщенных жирных кислот и сложных липидов?
14. В чем заключается биологическая роль холестерола? Каковы источники его эндогенного синтеза и пути экскреции?
15. Каковы причины и последствия гипер- и гипохолестеролемии?
16. Какую роль в развитии атеросклероза играет нарушение обмена липопротеинов? Какие существуют теории развития атеросклероза?
ТЕСТЫДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ
12-1. Последствиями недостатка липидов в организме является:
А) развитие гиповитаминозов А, D, Е, К
Б) стеаторея
В) развитие гиповитаминозов А, D, В12 и фолиевой кислоты
12-2. Гиперхолестеролемии способствует:
А) усиление перистальтики кишечника
Б) ослабление перистальтики кишечника
12-3. Гиперлипемия развивается при:
А) недостаточной выработке соматотропного и адренокортикотропного гормонов
Б) снижении мобилизации жира из депо
В) недостатке глобулинов в крови
Г) усилении поступления жирных кислот из крови в жировую ткань
Д) повышении содержания тироксина и катехоламинов в организме
12-4. Липотропными веществами, предупреждающими развитие жировой инфильтрации печени, являются:
1) холин
2) глутамин
3) метионин
4) липокаин
5) гистидин
А) 2, 3, 4
Б) 1, 3, 4
В) 3, 4, 5
12-5. Усиление липолиза возникает при:
1) гигантизме
2) гипертиреозе
3) гиперинсулинизме
4) гиперкортизолизме
5) избытке катехоламинов
А) 2, 3, 4
Б) 2, 3, 5
В) 1, 2, 5
12-6. Развитию атеросклероза способствует:
А) увеличение содержание ЛПВП и уменьшение концентрации ЛПНП
Б) увеличение содержание ЛПНП и уменьшение концентрации ЛПВП
12-7. Переваривание и всасывание жиров в кишечнике нарушается при:
1) дефиците панкреатической липазы
2) снижении активности липопротеиновой липазы
3) ахолии
4) гиперхолии
5) избытке в пище кальция и магния
А) 1, 3, 4
Б) 2, 3, 5
В) 1, 3, 5
12-8. К последствиям ожирения относятся:
1) повышение фибринолитической активности крови
2) ухудшение обшей гемодинамики
3) затруднение теплоотдачи
4) развитие иммунодепрессии
5) повышение концентрации альбуминов
А) 2, 3, 4
Б) 1, 2, 3
В) 2, 3, 5
12-9. В зависимости от распределения жировой ткани различают ожирение:
1) гипертрофическое
2) смешанное
3) андроидное
4) конституциональное
5) грушевидное (гиноидное)
А) 1, 3, 5
Б) 2, 4, 5
В) 2, 3, 5
12-10. В зависимости от этиологии выделяют ожирение:
1) церебральное
2) экзогенно-конституциональное
3) гипоталамическое
4) алиментарное
5) гормональное
А) 2, 3, 5
Б) 1, 4, 5
В) 3, 4, 5
12-11. Гормональное ожирение развивается при:
А) гипотиреозе
Б) гиперфункции половых желез
В) гипокортизолизме
12-12. Угнетение центра голода обусловлено действием:
А) нейропептида Y
Б) лептина
В) эндорфинов
12-13. Гиперрексия может быть опосредована:
А) нейропептидом Y
Б) лептином
В) гастрином
Г) норадреналином
Д) TNFα
12-14. Транспортная гиперлипемия обусловлена:
А) задержкой перехода нейтральных жиров из крови в ткани
Б) усиленной мобилизацией из депо неэтерифицированных жирных кислот
В) приемом жирной пищи
12-15. К последствиям быстрой нормализации веса относятся:
А) повышение устойчивости к холоду
Б) снижение основного обмена
В) повышение выработки опиатов
Г) повышение иммунитета
Решение ситуационных задач
Задача 12-1. Больная А., 42 года, учительница математики, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, утомляемость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Ведет малоподвижный образ жизни. Объективно: больная гиперстенического телосложения, рост – 154 см, масса тела – 98 кг. Отмечается равномерное распределение подкожной жировой клетчатки. Границы сердца несколько расширены, тоны сердца ослаблены и приглушены, артериальное давление (АД) повышено (155/95 мм рт. ст.), пульс учащен до 97 ударов/мин.
Какое заболевание (или синдром) наблюдается у больной? Каковы механизмы регистрируемых клинических проявлений?
Задача 12-2. Больной Е., 49 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3-х лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается, курит. Питание включает большое количество мяса и животных жиров, мало овощей. Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, выглядит старше своих лет, мышечный тонус и тургор кожи снижены, границы сердца увеличены, тоны глухие, пульс – 88 ударов/мин, ритмичный, артериальное давление – 140/ 90 мм рт. ст. На ЭКГ выявлены признаки коронарной недостаточности. В крови резко увеличено содержание холестерола и b-липопротеинов. Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.
Какое состояние развивается у пациента? Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеролемии у данного больного? Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?
Задача 12-3. Биохимическое исследование крови у пациента Ф., 45 лет, показало, что содержание холестерола в плазме крови превышает верхнюю границу нормы. Со слов пациента, он некоторое время назад прошел лечение в эндокринологической клинике по поводу умеренно выраженной гипофункции щитовидной железы.
Высок ли риск развития у пациента атеросклероза? Чем обусловлена гиперхолестеролемия при гипофункции щитовидной железы? Развитие какого типа гиперлипопротеинемии следует ожидать у пациента?
Задача 12-4. Больной В., 24 года, поступил в клинику в связи с жалобами на боли в области сердца. Пациент сообщил, что 1,5 года назад ему был поставлен диагноз стенокардии напряжения. При обследовании выявлены атеросклеротические бляшки в коронарных и церебральных артериях. Содержание холестерола, липопротеинов низкой (ЛПНП) и промежуточной (ЛППП) плотности в крови превышает норму в несколько раз. Пациенту произведена биопсия печени, которая выявила снижение количества рецепторов для ЛПНП и ЛППП.
Какой тип гиперлипопротеинемии имеется у пациента? Имеется ли связь между снижением количества рецепторов для ЛПНП и гиперхолестеролемией?
Задача 12-5. Больная К., 61 год, страдает артериальной гипертензией. В последние 1,5 года отмечает нарастание массы тела, зябкость в ногах, онемение и боли в икроножных мышцах при ходьбе, а затем и в покое. Три месяца назад в нижней трети правой голени образовалась эрозия, а затем язва, безболезненная и неподдающаяся лечению. Отмечается постоянная повышенная (до 37,2-37,4°С) температура тела. На приёме у врача пациентка предъявила, помимо указанных выше жалоб, также жалобы на сухость во рту, жажду, повышенное потребление жидкости (до 4-5 л в сутки), частое обильное мочеиспускание. Объективно: кожа на голенях сухая, бледная, холодная на ощупь. Пальпаторно пульсации артерий в подколенной ямке и на стопе не определяется. Анализ крови: повышенный уровень холестерола, фибриногена, тромбоцитоз.
О каких формах патологии (помимо артериальной гипертензии) свидетельствуют имеющиеся клинические и лабораторные данные? Как можно классифицировать ожирение, наблюдаемое у пациентки? Каков механизм развития язвы голени у больной?
Задача 12-6. Больная С., 18 лет, обратилась к врачу с жалобами на постоянное чувство голода в течение последних шести месяцев, быстрое нарастание массы тела, повышенную утомляемость и вялость, дисменорею. Объективно: рост –168 см, вес – 102 кг, пульс учащен – 94 ударов/мин, артериальное давление –130/86 мм рт. ст. В крови повышено содержание триацилглицеролов и ЛПНП, концентрация инсулина – на верхней границе нормы, глюкокортикоидов – в пределах нормы. При сборе анамнеза выяснилось, что около полугода назад девушка поскользнувшись на льду катка, получила травму головы.
Каков предположительный диагноз заболевания? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Каковы механизмы наблюдаемых клинических проявлений?
Задача 12-7. Больная Л., 28 лет, страдает хроническим панкреатитом. Объективно: рост –162 см, вес – 45 кг, кожные покровы сухие, на кистях рук и частично коже головы имеются экзематозные участки. Больная жалуется на ухудшение зрения, усилившееся выпадение волос, ломкость ногтей, в связи с чем стала употреблять в пищу препараты кальция, но улучшения не наблюдала.
Какие клинические данные указывают на нарушение липидного обмена? Какие дополнительные исследования необходимо провести? Каковы основные звенья патогенеза наблюдаемой патологии?
Задача 12-8. Больная Х., 21 года, страдает ишемической болезнью сердца. Жалуется на слабость, парестезии, повышенную сонливость и головокружения, часто возникает головная боль, сопровождающаяся тошнотой, иногда рвотой. Объективно: рост –164 см, вес – 107 кг, на коже – множественные ксантомы, печень увеличена, миндалины оранжевого цвета. Содержание холестерола в плазме крови превышает верхнюю границу норму в несколько раз.
Какие дополнительные исследования необходимо провести? Каков предположительный диагноз заболевания? Каковы причины и механизм развития симптомов, наблюдаемых у пациентки?
Задача 12-9. В клинику поступил ребенок С., 1 год 4 мес. При первичном осмотре отмечена заметная умственная отсталость, гипотрофия, со слов матери, у ребенка часто возникает рвота, аппетит плохой, но стул, несмотря на это, обильный. Дальнейшее обследование обнаружило: содержание эритроцитов и гемоглобина в крови ниже нормы, нарушение зрения, на ЭКГ – признаки аритмии.
Какие дополнительные исследования необходимо провести? Каков предположительный диагноз заболевания? Каковы основные звенья патогенеза этого заболевания?
Задача 12-10. Больная М., 57 лет, обратилась к врачу с жалобами на тяжесть и ощущение «жжения» в правом подреберье, неустойчивый стул, зуд в ступнях, периодически возникающую тошноту и рвоту после еды. Объективно: телосложение нормостеническое, рост – 164, вес – 92 кг, артериальное давление – 140/84 мм рт. ст. В анамнезе – сахарный диабет 2 типа, диагностированный 7 лет назад, алкоголь не употребляет, аллергологический и онкологический анамнез не отягощены. Утверждает, что неоднократно пыталась похудеть, соблюдая жесткую диету, однако после ее окончания вновь набирала вес. При осмотре: склеры субиктеричные, язык обложен белым налетом, влажный, живот слегка увеличен, обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, периферические отеки отсутствуют. По УЗИ: гепатомегалия за счет левой доли, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Анализ крови – увеличение активности АлАТ и АсАТ. Предварительный диагноз – жировая дистрофия печени (стеатогепатит).
Какие дополнительные исследования необходимо провести? Каковы возможные причины жирового гепатоза у больной? Каков патогенез данного заболевания?
Задача 12-11. Больная Е., 42 года, жалуется на упадок сил, плохое настроение, зябкость, часто возникающие респираторные инфекции, дисменорею. Объективно: телосложение нормостеническое, рост – 167, вес – 52 кг. В анамнезе – ожирение II степени, содержание глюкозы в крови натощак – 6,4 ммоль/л, в крови повышено содержание триацилглицеролов и ЛПНП. Полгода назад стала придерживаться диеты с ограниченной калорийностью, вес быстро уменьшился, нормализовалось содержание фибриногена, исчезла инсулинорезистентность и дислипопротеинемия, однако достижение ожидаемого благоприятного результата сопровождалось отрицательными субъективными и объективными симптомами.
Какое состояние развилось у пациентки? Каков механизм отмеченных изменений?