Урожденная Билецкая Виктория Александровна. Фамилию, имя, отчество не меняла
2. Число, месяц, год и место рождения 29 мая 2003 года, Российская Федерация, город Москва
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство Украина (по рождению)
(где, когда и на каком основании приобретено)
5. Место жительства Российская Федерация, Владимирская область, Меленковский район, деревня
Большой Приклон, ул. Центральная, дом 36
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении серии II-МЮ№584627 выдан 17.06.2003 года, орган выдачи: Академический отдел ЗАГС города Москвы
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии) загранпаспорт гражданина Украины серии ER№500342, орган
Выдачи 2314 от 17 апреля 2014 года по 17 апреля 2024 года.
(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства
(номер документа, дата и место выдачи)[4]
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество Мельникова Юлия /MELNYKOVAYULIIA/ урожденная Билецкая Юлия Васильевна, фамилия Билецкая именина в связи с заключением брака 30.11.2011 года на фамилию Мельникова. Имя, отчество не меняла
10. Число, месяц, год и место рождения 23 мая 1982 года, город Вольнянск, Запорожская область, Украинская ССР
11. Гражданство Украина (по проживанию)
12. Место работы, должность не имею
13. Семейное положение [5] вдова, свидетельство о смерти серии VI-МЮ№824947 выдано
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
Года. Царицынский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка [6]
14. Фамилия, имя, отчество
15. Число, месяц, год и место рождения
16. Гражданство
17. Место жительства
(страна, адрес)
18. Адрес места жительства заявителя, телефон Владимирская область, Меленковский район,
Деревня Большой Приклон, ул. Центральная, дом 36, тел:9037370516
(должностные лица российских организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных российских организаций указывают служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя паспорт гражданина Украины серии
ER№500342 орган выдачи 2314 от 17 апреля 2014 года по 17 апреля 2024 года
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копию свидетельства о рождении, нотариально удостоверенный перевод паспорта гражданина Украины, нотариальное согласие на приобретение гражданства Российской Федерации, копия вида на жительства.
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
“О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
(подпись другого усыновителя, дата)[7]
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||
| (дата) | (статья, часть, пункт) | |||||||||
| Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. | ||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)[8]. | ||||||||||
| (специальное звание [9], должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, | ||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||
| (подпись должностного лица) | ||||||||||
| М.П.[10] | ||||||||||
| Начальник [11] | ||||||||||
| (наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| М.П.[12] | ||||||||||
[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
[2] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
[4] Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
[5] Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.
[6] См. примечание 2.
[7] Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.
[8] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
[9] Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
[10] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
[11] Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
[12] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.