Хронический холецистохолангит – это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Этиопатогенез
Основными причинами развития воспалительного процесса в желчевыводящих путях являются нарушения моторики билиарной системы и развитие подпеченочного холестаза. Холестаз приводит к застою желчи как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, в результате чего происходит сгущение желчи в желчном пузыре, изменяются ее физико-коллоидные свойства, рН и нарушается ее бактерицидность. Вследствие этого инфекция может проникать в билиарную систему гематогенным и лимфогенным путями. Возможен и восходящий путь занесения инфекции за счет дуоденобилиарного рефлюкса, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в общий желчный проток.
Воспалительный процесс желчевыводящей системы чаще всего обусловлен кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, протеем, энтерококком. Наряду с бактериями этиологическое значение имеют также вирусы (аденовирусы, энтеровирусы и др.), простейшие, грибы. Выделяют также форму абактериального холецистохолангита, при которой возбудитель в билиарной системе отсутствует и патологический процесс развивается в результате аллергических механизмов, а также под влиянием токсинов при обострении очагов хронической инфекции.
Формирование воспалительного поражения в желчевыводящих путях в значительной степени зависит от состояния защитных сил организма, в том числе специфических и неспецифических факторов защиты. Особое значение придают состоянию фагоцитоза, системе комплемента, активности факторов местной защиты и др.
Классификация хронического холецистохолангита
1. По течению: рецидивирующее, латентное.
2. По фазе заболевания: обострение, неполная клинико-лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия.
Клиника
Клиническая картина хронического холецистохолангита у детей разнообразна и характеризуется длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Заболевание развивается постепенно и в начальном периоде протекает в виде хронической интоксикации – головных болей, раздражительности, вялости, снижения аппетита, субфебрильной температуры.
Течение заболевания длительное. Различают период обострения, неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии.
Ведущим синдромом при обострении заболевания является болевой. Боли в животе отмечаются в 80–95% случаев и могут носить острый приступообразный характер, напоминая клинику острого аппендицита, либо тупой, ноющий, периодически усиливающийся. Боли локализуются в правом подреберье, могут иррадиировать в правую лопатку. Возникновение или усиление боли связано с погрешностями в диете, эмоциональным или физическим переутомлением.
Болевой синдром практически всегда сопровождается диспептическим, характеризующимся тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, расстройством стула.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенность языка белым или желтоватым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в области правого подреберья, резко положительные пузырные симптомы. Почти у всех больных отмечается увеличение печени до 3–4 см.
При хроническом холецистохолангите нередко в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы, что несколько меняет клиническую картину основного заболевания.
В периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии симптоматика менее выражена: боль в животе отсутствует, но сохраняются локальная болезненность при пальпации живота, отдельные диспептические явления и симптомы общей интоксикации.
Диагностика
Диагностика хронического холецистохолангита основана на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.
В период обострения в периферическом анализе крови возможны умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Показано исследование протеинограммы, тимоловой пробы. Уровень индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в крови повышается редко. Большое диагностическое значение имеют биохимические маркеры холестаза – экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, 5‑нуклеотидаза). При выраженном синдроме холестаза в биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина, холестерина, желчных кислот, липопротеидов с низкой молекулярной массой.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативным и приемлемым в педиатрии является ультразвуковой.
Лечение
Дети в период обострения хронического холецистохолангита госпитализируются. Больным назначается постельный режим, длительность которого определяется основными патологическими синдромами (болевым, интоксикационным, диспептическим). Лечебное питание предусматривает щадящий пищевой режим. За основу диетического питания принят стол №5.
В период обострения назначают антибиотики широкого спектра действия, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью. Длительность антибактериальной терапии не должна превышать 2 недели. С целью профилактики дисбактериоза кишечника параллельно назначаются эубиотики (лактобактерин, диалакт).
Широко используются желчегонные препараты, которые нормализуют секреторную и экскреторную функции печени, уменьшают холестаз. Выбор препаратов зависит от формы нарушения моторики желчных путей.
Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом с целью снижения специфической и неспецифической сенсибилизации организма показано назначение антигистаминных препаратов коротким курсом.
Параллельно с основной терапией проводится симптоматическая терапия, лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
Целесообразно назначение минеральной воды слабой минерализации в теплом виде. При отсутствии конкрементов в желчном пузыре применяют тюбажи по Демьянову, которые способствуют выведению из организма холестерина, уменьшают воспалительные явления, ведут к рефлекторному опорожнению желчного пузыря. На курс лечения показано 5–10 процедур с интервалом в 2–3 дня.
Физиотерапевтическим методам лечения придается важное значение, поскольку они оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчевыделение. Для достижения клинического эффекта рекомендуется 10–15 процедур. При обострении заболевания показаны сеансы токов УВЧ, в период неполной клинико-лабораторной ремиссии – диатермия, электрофорез растворов магнезии, новокаина в чередовании с парафиновыми аппликациями.
Одним из обязательных компонентов патогенетической терапии является лечебная физкультура и гигиеническая гимнастика.
Диспансеризация
После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение. Показаны противорецидивные курсы лечения в осенне-весенний период: детям назначают в течение первых 10 дней каждого месяца желчегонные средства в зависимости от формы поражения билиарной системы, в течение вторых 10 дней каждого месяца – отвары желчегонных трав и в течение последующих 10 дней месяца – минеральные воды.
Длительность диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими обострение хронического холецистохолангита, составляет 3 года.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) желчных протоках.
Этиопатогенез
В механизме образования желчных камней основное значение имеют нарушения процессов метаболизма и прежде всего холестеринового обмена: снижение концентрации желчных кислот, фосфолипидов или повышение содержания холестерина в желчи нарушает стабильность белково-липидного комплекса желчи и способствует выпадению солей холестерина.
Немаловажную роль играют также застой, дискриния и воспалительные изменения билиарной системы, способствующие осаждению составных компонентов желчи в виде мелких частиц, из которых в последующем формируются камни.
Предрасполагающими факторами являются наследственно обусловленная дисхолия, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, отягощенная наследственность, заболевания печени, аномалии развития билиарной системы, избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи, гиповитаминоз А.