ДИАГНОСТИКА
- обзорная рентгенография без контраста в прямой проекции стоя/лежа на правом боку с захватом правого купола диафрагмы (свободный газ в брюшной полости – серповидная полоска между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени)
Диф.диагноз: между свободным газом и подпеченочным/поддиафрагмальным абсцессом (серп против ограниченного гноя в виде горизонтальной полоски жидкости, над которым находится газ)
- ФГДС (свободный газ, точная локализация язвы и ее размеров, наличие второй язвы и ее кровотечения, признаки стеноза)
- лабораторный анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево)
- анализ мочи (для диф.диагноза с почечной коликой: гематурия)
- ЭКГ (для диф.диагноза с абдоминальной формой ОИМ)
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| ЗАБОЛЕВАНИЯ | ОБЩЕЕ | ОТЛИЧИЯ |
| 1. Острый аппендицит (при подпеченочном расположении отростка) | Симптом Кохера в клинической картине | При о.а - боли менее интенсивные - анамнез - нет свободного газа на рентгене |
| 2. Острый холецистит | - УЗИ | |
| 3. Острый панкреатит | Панкреатические колики тоже сильные | - УЗИ (отёчность железы) - уровень ферментов в сыворотке |
| 4. Поченая колика | - гематурия в моче | |
| 5. Острая кишечная непроходимость | - боли схваткообразные - рентген (чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости в просвета кишки и газ над ними) | |
| 6. ОИМ | - ЭКГ | |
| 7. Базальный плеврит | - рентген | |
| 8. Пневмония | - рентген |
ЛЕЧЕНИЕ
Перфоративная язва – абсолютное показание к экстренной хирургической операции
Консервативное лечение (метод Тейлора) – временная мера при отказе пациента, агональном состоянии, разлитом перитоните:
- покой
- холод на живот
- постоянная аспирация желудочного содержимого
- положение Фовлера (с приподнятым головным концом)
- анальгетики
- аб
- дезинтоксикационная терапия
Хирургическое лечение:
Наркоз – эндотрахеальный с ИВЛ
Доступ – верхняя срединная лапаротомия или эндоскопически
Этапы:
1) Операция:
а) резекция желудка (гемигастрэктомия)
б) ушивание язвы
- ушивание в поперечном направлении условными двухрядными швами
- ушивание с использованием пряди большого сальника
в) иссечение язвы + ваготомия + пиелоропластика при перфоративной дуоденальной язве (стимуляция обкладочных клеток на выработку соляной кислоты, но нарушается моторная функция)
Как проводят: рассечение париетальной брюшины над абдоминальном отделом пищевода => выделение блуждающего нерва и пересечение => иссечение перфоративной язвы => пиелоропластика
г) дистальная резекция 2/3 желудка
д) оментопексия по Опель-Поликарпову (пряди сальника фиксируют к области язвы => эпителизация по поверхности сальника происходит)
е) пиелоропластика по Гейнеке-Микуличу (дренирующая желудок операция при ваготомии: разрез вдоль дуоденум и закрываем в поперечном направлении)
ж) пиелоропластика по Финнею (разрез вдоль дуоденум более продолжительный, может сопровождаться иссечением язвы/части пилорического сфинктра => эвакуация содержимого желудка и 12 пк => формируется V-образное гастродуоденальное соустье => сближаются края)
з) пиелоропластика по Джадду (ушивание дефекта в стенке 12 пк поперечном направлении)
2) Санация брюшной полости с помощью аспиратора
3) Дренирование брюшной полости
Противопоказания:
- разлитой перитонит
- 6 часов с момента перфорации
ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
У мужчин чаще
100 на 100 тысяч населения
Хирургические заболевания, осложняющиеся кровотечением:
- варикозное расширение вен пищевода
- разрывы слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вэйса)
- острые и хронические язвы – больше чем в 50% случаев(хронические 39%,острые 12%)
- злокачественные и доброкачественных опухоли
- аномалии развития (дивертикулы, гемангиомы)
- расширение геморроидальных вен
Классификация
По локализации источника кровотечения:
- кровотечения из язвы желудка
- из язвы 12 пк
- из рецидивной язвы желудка после оперативных вмешательств
По степени тяжести (по таблице):
- легкое
- среднее
- тяжелое
По характеру язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):
- продолжающееся
- остановившееся (с высокой и низкой угрозой рецидива)
По отношению к внешней среде:
- наружные
- внутренние (в герметичные полости организма: брюшную, плевральную, суставную)
- скрытые (в полости, сообщающейся с внешней средой: ЖКТ, мочевой пузырь, матка)
Реакции организма на кровотечение
Местные реакции организма на кровотечение:
- спазм сосуда
- образование тромба
- вворачивание интимы сосуда
- отек окружающих тканей
Общие реакции организма на кровотечение
Первые 1-2 часа:
- увеличение отдачи кислорода (изменение Hb)
- спазм мелких артерий и артериол
- раскрытие артериовенозных шунтов
- централизация кровообращения (сердце, мозг, легкие)
- депо (п/к клетчатка, мышцы, кишечник, селезенка, печень)
До 3-5 часов:
- аутогемоделяция
- жажда
К 10 суткам:
- появление ретикулоцитов (до 20%)
Клиническая картина
- общие симптомы: резкая слабость, головокружение, потеря сознания
- гематомезис (рвота цвета «кофейной гущи». При желудочном)
- кровавая рвота(из 12пк)
- гематохезия (выделение красной малоизмененной крови из прямой кишки) или
- мелена (чёрный жидкий стул)
При осмотре:
- спутанное сознание
- бледность кожных покровов
- тахикардия
- снижение АД и пульсового давления
- ректальное исследование – дегтеобразное содержимое
Факторы, влияющие на прогноз при кровотечении:
- скорость и объем кровопотери
- пол и возраст
- наличие и характер сопутствующих заболеваний
- своевременность и эффективность проводимых мероприятий
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
1. Установить факт кровотечения
Тахикардия, снижение АД, слабость, потеря сознания, бедность, жажда, кровь в рвоте и стуле
2. Констатировать продолжение/прекращение кровотечения
ФГДС, колоноскопия, эндоскопия (следы крови на варикозно расширенных венах кардиального отдела пищевода)
3. Установить источник/причину кровотечения
ФЭГДС, фиброколоноскопия, ректороманоскопия (обследование прямой кишки ректороманоскопом), ангиография, рентген
Специфические симптомы основного заболевания
4. Определить степень кровопотери и возможность её компенсации
Ранние маркёры острой кровопотери – изменение между ЧСС и АД (индекс Альговера)
- норма 0,5
- лёгкая до 0,9 (потеря крови - 750 мл)
- средняя до 1,5 (до 1500 мл)
- тяжёлая более 1,5 (больше 2500 мл)
Поздние маркёры:
- дефицит форменных элементов крови
- снижение концентрации ЭР
- снижение Hb
- снижение показателей гематокрита
5. Оценить характер и степень нарушений в органах и системах
Структура диагноза:
Основное заболевание и его осложнение
Степень кровопотери
Остановилось или нет
Сопутствующие осложнения