Кафедра: Детских болезней.
Заведующий кафедрой: Шелко В. И.
История болезни
Жиянова Юлия Дмитриевна.
Куратор: Соснин Е.Б.
Группа № 518
Преподаватель: Бубнов А. А.
Екатеринбург
Г.
Паспортные данные
Ф. И. О.: Жиянова Юлия Дмитриевна.
Возраст: 5 лет (13.05.99 г.).
Пол: Женский
Национальность: русская
Посещает детское дошкольное учреждение №230.
Домашний адрес: г. Екатеринбург, ул. Советская д. 52 кв. 64.
Ф. И. О., адрес родственников: Мама- Жиянова Елена Владимировна, проживает по тому же адресу.
Дата поступления: 27.04.05.
Направление: Госпитализирована в неотложном порядке на скорой помощи.
Жалобы.
На умеренную тупую боль по всему животу, с приёмом пищи боль не связана. Отмечает так же периодическое вздутие живота, с отхождением газов, и чувство тяжести в животе после еды. Повышенная утомляемость, быстро устаёт, плаксива.
Стул в норме.
История настоящего заболевания
26.04.05. появилась боль в животе умеренной интенсивности, самостоятельно ничем не лечили, к врачу не обращались. 27.04.06. в ДДУ пожаловалась воспитателю на боль в животе, от еды отказывалась, стала вялой и плаксивой.
Дома вызвали СМП, и была госпитализирована в детскую больницу.
История жизни больного
Родилась доношенной от 1 беременности и 1 родов, беременность протекала с угрозой выкидыша и ФПН, родилась доношенной, длина тела на момент рождения 55 см., масса 4200 г., росла и развивалась без особенностей.
Травм операций переливания крови не было.
Аллергологический анамнез: Пищевая аллергия на цитрусовые в виде красных пятен по всему телу.
Из инфекционных заболеваний ветрянка, ОРЗ 2 раза в год, привита по возрасту.
Семейный анамнез не отягощен.
Из истории болезни: аллергический диатез с 1 года жизни, проявляется диссеминированным кожным процессом, имеет волнообразное течение.
Общий осмотр
Осмотр в целом
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Осмотр по частям тела
Голова правильной формы, среднего размера.
Лицо овальное, симметричное. Выражение лица спокойное, мимика сохранена. Разрез глаз европеоидный. Реакция зрачков на свет сохранена. Нос, ушные раковины без особенностей.
Шея обычной формы, средней длинны.
Щитовидная железа визуально не определяется, кожа над ней не изменена. Пальпируется её перешеек на протяжении 1 см., он однородный, эластической консистенции, безболезненный, легко смещается при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Грудная клетка пропорциональна. Соотношение грудной клетки и живота 1:1. Живот средних размеров, умеренно выступает над уровнем грудной клетки.
Конечности симметричны, пропорциональные.
Телосложение правильное.
Тип конституции нормостенический.
Температура тела на момент курации 36,7.
Исследование «снаружи внутрь»
Цвет кожи физиологичный, влажность нормальная, тургор и эластичность нормальны.
Сыпи, сосудистых звездочек, рубцов нет.
Температура кожи на ощупь нормальная.
Наружных опухолевых образований не выявлено.
Ногти на руках и ногах не изменены, бледно-розовые, умеренно блестят. Волосы черные, умеренно густые, устойчивы к выпадению.
Слизистые глаз, носа бледно-розовы, умеренно влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Она равномерно распределена по поверхности тела, безболезненна при пальпации. Подкожные образования не обнаружены.
Дермографизм стойкий красный.
Отёков нет.
Лимфатические узлы пропальпировать не удалось, кожа над проекцией лимфатических узлов не изменена.
Масса тела 24 кг., рост 127 см.
Опорно-двигательный аппарат
Походка v
Внешний вид Подвижность
Руки v v
Ноги v v
Спина v v
Мышцы
Мышцы развиты нормально, симметричны. Тонус мышц нормальный, сила сохранена, при пальпации они безболезненны.
Кости
Части скелета пропорциональны. Кости при пальпации и покалачивании безболезненны.
Суставы
Суставы симметричны, внешне кожа над ними не изменена. При пальпации они безболезненны, местная температура над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.
Подвижность позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах достаточна. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Симптом нагрузки отрицательный.
Исследование по системам
Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Носовое дыхание не затруднено, носовые ходы чистые. Придаточные пазухи носа при пальпации и покалачивании безболезненны. Голос не изменён. Зев не изменён.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметрична.
Обе половины грудной клетки активно и симметрично участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания смешанный. ЧДД=21 в минуту. Ритм правильный. Дыхание средней глубины. Соотношение вдоха и выдоха 2:3.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, деформаций не выявляется. Эластичность умеренная, одинакова с обеих сторон.
Голосовое дрожание в норме, одинаково проводится над симметричными участками.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук, одинаковый над симметричными участками.
Топографическая перкуссия лёгких
Высота стояния верхушек лёгких: спереди (справа и слева) на 3 см. выше ключиц; сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига (справа и слева) 6 см.
Нижние границы лёгких:
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 4 межреберье |
| Срединно-ключичная | 6 межреберье | 6 межреберье |
| Передняя подмышечная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Задняя подмышечная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация лёгких
При аускультации лёгких в надключичных областях выслушивается бронхиальное дыхание, одинаковое над симметричными участками; над остальными областями выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Хрипов нет.
Система органов кровообращения
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный, перестаёт определяться во время вдоха; в положении на левом боку смещается латерально на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок не виден и не пальпируется.
Дрожания в области сердца нет.
В проекции аорты и лёгочного ствола пульсации и дрожания нет.
Видна слабая положительная пульсация в подложечной области, пальпаторно она не опрерделяется.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в сантиметрах:
| Межреберье | Правая граница | Левая граница |
| 2-е | ||
| 3-е | 3,5 | |
| 4-е | ||
| 5-е | ----- |
Поперечник относительной тупости сердца 10 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца выявить не удалось.
Аускультация сердца
Ритм сердечной деятельности правильный.
В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона: на верхушке сердца – 1 тон громче и ниже 2; на аорте и лёгочной артерии – 2 тон громче и выше 1. В зоне лёгочной артерии на вдохе выслушивается расщепление 2 тона. Акцента 2 тона на аорте или лёгочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а также в зоне Боткина-Эрба и над грудиной в нижней её части нет. ЧСС 98 в мин.
Осмотр и пальпация кровеносных сосудов
В ярёмной ямке видна небольшая пульсация, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, пульсация достаточной величины. Височные артерии мягкие, пульсация их одинакова с обеих сторон. Надключичная пульсация не видна, подключичные артерии не пальпируются. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация их одинакова. В медиальной биципитальной борозде и в локтевом сгибе хорошо пальпируются плечевые артерии, величина пульсации одинакова с обеих сторон. Пульсация локтевых артерий не видна, они не пальпируются. Пальпаторно пульсация аорты отчётливо определяется выше пупка на 6 см. Хорошо пальпируются обе бедренные артерии, пульсация их одинакова с обеих сторон. Определяется хорошая пульсация подколенных артерий, задних большеберцовых артерий и тыльных артерий стопы, одинаковая с обеих сторон.
Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков с обеих сторон, стенка артерий эластична с обеих сторон. Пульс ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, достаточного напряжения, наполнения и величины, правильной формы.
Аускультация артерий
В ярёмной ямке; под углом нижней челюсти, между кивательной мышцей и гортанью; над ключицей, от внутренней ножки кивательной мышцы до середины ключицы с обеих сторон выслушивается 2 тона. В проекции позвоночной артерии никаких звуков не слышно. Над нисходящей грудной аортой шум не выслушивается. На передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка, а также в точках аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. На бедренной артерии выслушивается 1 тон. В проекциях общих и наружных подвздошных артерий никаких звуков не выслушивается. Артериолярный пульс Квинке отрицательный.
АД на обоих плечах 100 и 60 мм. рт. ст. Исследование вен
На тыле кисти хорошо контурируются вены, они мягкие, безболезненные. Виден венозный рисунок на тыле стоп. В положении лёжа видна слегка набухшая поверхностная ярёмная вена, пульс на ней отрицательный.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта и зева
Язык нормальных размеров, симметричный, нормальной подвижности, при высовывании не отклоняется в сторону, цвет розовый, умеренно влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены, налёта нет.
Дёсны бледно-розовые, блестящие, не кровоточат при надавливании. Слизистые губ, щёк, нёбных дужек, задней стенки глотки бледно-розовые, умеренно влажные, гладкие, блестящие, чистые. Нёбные дужки с ровными краями, миндалины не выступают из-за них, они плотные, розовые, лакуны не расширены, выделений из них нет. Мягкое нёбо и язычок подвижны.
Осмотр живота
В положении стоя живот правильной овальной формы, симметричный, средней величины. Лёжа и при повороте на бок живот не меняет формы. Живот активно и равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет. Визуально перистальтика желудка и кишечника не определяется.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Резистентности не определяется. Слабо положителен симптом Керта.
Поверхностной скользящей пальпацией живота при напряжённых мышцах диастаза прямых мышц живота, дефектов в апоневрозе не выявлено. Пупочное кольцо не расширено.
Глубокой скользящей пальпацией в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка на протяжении 2 см., безболезненная, подвижная, 1,5 см. в диаметре, гладкая, урчащая. Остальные отделы кишечника пропальпировать не удалось.
При аускультации выслушивается по всем областям живота перистальтика кишечника.
Исследование печени и желчного пузыря
Размеры печени по Курлову 7(1)х6х4 см.
Край печени ровный, эластичной консистенции, безболезненный, гладкий.
При аускультации над областью печени шумы не слышны.
Исследование селезёнки
Размеры селезёнки по Курлову (0) 6/4 см.
Пальпацией по Сали лёжа и на спине удалось определить край селезёнки. Край ровный, эластичной консистенции, безболезненный, гладкий.
Исследование мочевыделительной системы
Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Пальпация поясничных областей безболезненна. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении лёжа и стоя почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. В надлобковой области резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.