На чувство распирания в животе жалуются большинство пациентов, особенно, когда оно сильно выражено. Это может быть связано с индивидуальной чувствительностью пациента или ощущением изменения формы тела. Пациенты снимают одежду, чтобы продемонстрировать "чудовищное" вздутие живота, которое на взгляд врача может оказаться только лишь умеренным выпиранием живота, вызванным выраженным поясничным лордозом. Другие пациенты укажут на расхождение прямых мышц живота, в то время как третьи могут на самом деле страдать вздутием живота из-за газа и/или скопления жидкости в брюшной полости, которые могут сопровождаться характерной аускультативной картиной кишечной перистальтики.
Известно, что в течение суток в ЖКТ образуется более 20 л газа. В норме в пищеварительной трубке содержится около 200 мл. За сутки у здоровых людей через прямую кишку выделяется от 200 до 2000 мл газа (в среднем около 600 мл) за 13,6±6 пассажей. Качественный и количественный состав газа в каждом из сегментов ЖКТ зависит от баланса между образованием газа в этом сегменте и его выведением. Газовый пузырь желудка состоит в основном из N2 и O2 и отражает состав заглатываемого воздуха. Дуоденальный газ характеризуется высоким парциальным давлением СО2, так как СО2 образуется в больших объемах за счет нейтрализации кислот бикарбонатами. Образование большого количества СО2 может быть причиной "непереносимости жирной пищи": 150 МЭКВ соляной кислоты, выделяющейся при обильной еде, приводит к образованию 3 л СО2.
Согласно этиопатогенетической классификации метеоризма (Ф.В.Фролькис, 1991) выделяют:
1) алиментарный (обильное употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование);
2) дигестивный (нарушение процессов полостного и мембранного пищеварения – ферментативная недостаточность, синдром мальабсорбции, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, дисбиоз кишечника);
3) динамический (нарушение двигательной функции ЖКТ: аэрофагия, СРК, перитонит, острые инфекции, интоксикации, после ваготомии, психогенный, детский, старческий, рефлекторный – ущемление брыжейки);
4) механический (механические нарушения эвакуаторной функции ЖКТ: стенозы, спайки, опухоли);
5) высотный (расширение газов в ЖКТ за счет уменьшения атмосферного давления).
Понимание основ физиологии объясняет накопление газа и жидкости в животе. Мальабсорбция части ежедневно потребляемой пищи – физиологическая норма, и бактерии, составляющие флору ободочной кишки, будут способствовать этому из-за их собственных потребностей. У людей, для которых характерен ускоренный пассаж пищи по тонкой кишке из-за органических, биохимических или функциональных причин, эта физиологическая мальабсорбция может увеличиваться. Это приводит к бактериальной ферментации в пределах толстой кишки и повышенной продукции газа и осмотически активных веществ типа короткоцепочечных жирных кислот. Стул становится мягким, жидким и даже «взрывным». Особенно у полных, обильно питающихся пациентов это может считаться проявлением СРК, и разъяснительная работа с рекомендацией диеты может обеспечить их излечение. У нервных пациентов с ускоренным тонкокишечным пассажем также могут быть аналогичные симптомы, однако у них сложнее добиться излечения.
Лечение больных СРК является очень трудной задачей. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения заболевания. Очевидно, это связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень непроста из-за сложности и малоизученности патофизиологии СРК и достаточно высокого эффекта плацебо (до 41% и более) в этой группе пациентов. Очевидно, механизмом, частично объясняющим этот факт и на который сложнее всего повлиять, является психосоциальное воздействие. В любом случае каждый конкретный пациент требует индивидуального подхода.
Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов. Сразу необходимо отметить, что в настоящее время фармакологические препараты не являются универсально эффективными, часто помогая больным в одних случаях, оказываются неэффективными в других. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами или их разной интенсивностью. У рефрактерных к лечению больных, возможно, лучше сочетать препараты с различным механизмом действия.
Когда в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (основное действующее вещество – симетикон). В физиологическом и химическом отношении симетикон инертен. В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, симетикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике.
При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона (эспумизан) 3–5 раз в сутки. Для подготовки к диагностическим исследованиям назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки за день до исследования и еще 2 капсулы утром в день его проведения.
Для борьбы с болевым синдромом в настоящее время применяют спазмолитические препараты. Одним из них является Мебеверин. Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. Препарат назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды. Пинавериума бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. (Дицетел) Пинавериума бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день. Отилония бромид оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. (Спазмомен, спазмостил)Отилония бромид назначается по 1–2 таблетки (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.
Весьма обнадеживают результаты исследований по оценке эффективности применения пробиотиков, в частности, купирование симптоматики у больных с СРК, получающих препараты группы Bifidobacterium.
В настоящее время самой перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК являются серотонинергические. В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов.
Считается, что эти рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, описаны 5-НТ3-рецепторы на эфферентных нейронах в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности.
К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом. В настоящее время из препаратов этой группы доступны антагонист 5-НТ3 алосетрон (с ограничениями) и частичный агонист 5-НТ4 тегасерод.
В отношении эффективности других препаратов продолжаются клинические исследования по применению при СРК.
Профилактика СРК прежде всего должна включать меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.
Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза "пациентов с СРК", который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.