РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачествен ными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.
К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хроничес кие запоры, пролежни и язвы, химическое воздействие
К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
♦полипы (аденоматозные, ворсинчатые)
♦полипоз диффузный (семейно-наследственный);
♦хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический не специфический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
♦трещины, свищи — аноректальные.
Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью трансформации в рак.
Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:
♦экзофитная форма
♦эндофитная форма
♦смешанная, или переходная.
При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы:
а) железистый рак — аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр — чаще наблюдается в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки;
б) плоскоклеточный рак, меланома — поражается аноректальный отдел прямой кишки.
По степени дифференцировки гистологически различают высокодифференцированныи, средней степени дифференцировки, низкодифференцированный.
Стадии
♦I стадия — небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.
♦II стадия — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки.
Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.
♦ III стадия — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, зани мает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
♦IV стадия — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прораста ет окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.
По системе TNM для рака анального канала:
Т — размер первичной опухоли
♦ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
♦Т0 — первичная опухоль не определяется.
♦Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
♦Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
♦Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
♦Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
♦Т4 — опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагали ще, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мы шечного сфинктера не классифицируется как Т4).
N — наличие регионарных (лимфогенных) метастазов
♦ Nx — недостаточно данных для определения регионарных лимфатичес ких узлов.
♦N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати ческих узлов.
♦N1 — метастазы в околопрямокишечных лимфатических узлах(е).
♦N2 — метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах(е) с одной стороны.
♦N3 — метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических уз лах и/или в подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с обеих сторон.
М — наличие отдаленных метастазов
♦ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
♦М0 — нет отдаленных метастазов.
♦М1 — имеются отдаленные метастазы.
Прямая кишка делится на 3 части:
♦анальную, (длина 2,5-3 см);
♦среднюю — расширенную ампулярную (длина 8-9 см);
♦надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяжен ность 3,5-4 см).
Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже — в надампулярном (12-15 %), еще реже — в аноректальном (5-8 %).
Ампулярный отдел прямой кишки делится на три части: нижне-, средне- и верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в среднем составляет по 25-27 % (рис. 15.4).
Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои осо бенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки:
а) от верхних2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распрост раняются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней пря мокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них — в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы
б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них — в группу гипогастралъных лимфатических узлов; в) от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические
узлы {параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в груп пу гипогастралъных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы (рис. 15.5в).
Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани).
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.
В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы сим птомов, наиболее характерных для данного заболевания.
Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отме чается у 75-90 % больных (Федоров В. Д. и др., 1987). Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь
И гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания
И обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли.
Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, диарея, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделени-
ями небольшого количества крови, слизи и гноя. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений на ступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.
Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы — «симптом табуретки».
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомля емость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболевания ми прямой кишки и рядом расположенных органов:
а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной тре щиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, ту беркулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;
б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;
в) меланобластомой анального отдела прямой кишки; г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными,
тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шницлера);
д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, пред стательной железы, эндометриоза и др.;
е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синд ром Оберндорфера — злокачественный карциноид и синдром Джерсильда — слоновость области заднего прохода и промежности (наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.
Осложнения
При раке прямой кишки нередко наблюдаются осложнения. В систематизиро ванном виде их можно представить следующим образом:
♦прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей;
♦перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапроктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства) (рис. 15.6, см. вклейку);
♦перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухо ли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза;
♦кровотечение — редко бывает профузным, чаще — по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии;
♦обтурационная кишечная непроходимость, чаще наблюдается при стенозирующей форме рака верхних отделов прямой кишки.
ДИАГНОСТИКА
Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить ком плексный характер и включать:
♦ Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе се мейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
♦ Эндоскопические методы — ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия — для исключения сопутствующих полипов или первично-множе ственного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.
♦ Морфологические методы — гистологический и цитологический. Ма териал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.
♦ УЗИ и компьютерная томография — для диагностики распространен ности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах.
♦ Радиоизотопная диагностика — сканирование печени — для распоз навания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с по мощью радионуклидного исследования радиофармпрепаратами (т"Тс, пирфотекс, технефор).
♦ Рентгенологическая диагностика — ирригография, обзорная рентгено графия брюшной полости — для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект напол-
нения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом «ниши».
♦ Лабораторная диагностика — общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытуюкровь.♦ Лапароскопия — для диагностики метастазов в печени, по брюшине.
♦ Дополнительные методы — обследование мочевых путей, гениталий — для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь.
♦ Лапаротомия — окончательный диагностический этап, позволяющий оп ределить распространенность опухолевого процесса и возможность выпол нения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.
| Пальцевое исследование прямой кишки | |||
| .1 | .2. | Ректороманоскопия с цитологией и/или биопсией | |
| .1.3. | Фиброколоноскопия | ||
| .1 | .4. | Ирригоскопия | |
| Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, под | |||
| желудочной железы, почек, парааортальных лимфатических | |||
| узлов и органов малого таза | |||
| Внутриполостная эхография (при опухолях нижне- и средне- | ||
| ампулярного отделов, занимающих менее 50 % окружности | ||
| кишки) | ||
| Выделительная урография | ||
| Рентгенография органов грудной клетки | ||
| Эзофагогастродуоденоскопия | ||
| Консультация заведующего отделением | ||
| Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта | ||
| ЭКГ стандартная | ||
| Консультация терапевта | ||
| Осмотр анестезиолога | ||
| Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализа | ||
| ции) | ||
| Определение группы крови |
| Исследование крови на резус-фактор |
| Реакция Вассермана |
| Определение антител к ВИЧ |
| Исследование крови на австралийский антиген |
| Анализ крови общий (не менее 3 раз: до операции, после опе |
| рации, перед выпиской) |
| Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: |
| не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лече |
| ния |
| Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до операции, после опе |
| рации, перед выпиской) |
| Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии: |
| не менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения |
| Биохимическое исследование крови (не менее 2 раз — общий |
| белок, холестерин, мочевина, билирубин К+, Na+, креатинин, |
| АЛТ, ACT) |
| Исследование крови на сахар |
| Биохимическая коагулография |
| Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли |
Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды операций при раке прямой кишки:
1.Радикальные операции:
♦ брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню—Май лсу — при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с нало жением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;
♦брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовид ной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);
♦передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывнос ти путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположе нии опухоли в ректосигмоидном отделе;
♦резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением прокси мального отдела в виде колостомы.
Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наи более травматичных. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует, наряду со всесторонним обследованием, проводить соответствую щую корригирующую терапию.
С момента поступления больного в стационар ему назначаются слабитель ные средства (15% р-р сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодей ствующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бур ную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли.
В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм — накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор использует ся в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора по 200 мл с интервалом
в 20-30 мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.
При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначаются лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.
Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и за висит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного.
Клинико-анатомические и морфологические исследования показали, что для соблюдения принципов радикализма операции на прямой кишке достаточ но отступить от нижнего полюса опухоли на 2 - 5 см, а от верхнего полюса на 12-15 см.
Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень располо жения нижнего полюса опухоли.
До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом опера тивного вмешательства являлась экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке, называемая брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки по Кеню—Майлсу.
В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида опе ративного вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса (Одарюк Т. С. и др., 1992). При этом выполняются 8 видов оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях нижнеам пулярного отдела прямой кишки:
' ■
1.Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает уда ление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выпол няется при переходе на анальный канал опухоли, занимающей менее трети окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера
2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с фор мированием ректо-анального анастомоза. Выполняется при гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или зло качественной опухоли нижнеампулярного отдела, расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой (T1N0).
3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением обо дочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но аналь ный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется коло-анальный анастомоз. Эта
операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6 см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку (T1-2N0).
4. Брюшно-аналъная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфин ктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием коло-анального анастомоза с остав лением избытка слизистой. В отличие от предыдущей операции произво дится удаление внутреннего сфинктера и последующее его создание из гладкомышечного лоскута низводимой ободочной кишки. Показана при опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирующей ее внутренний мышечный слой, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (T1-2N0).
5.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением обо дочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции завершается не формированием абдоминальной колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностной колостомы и искусственного гладкомышечного жома. Выполняется при злокачественных новообразованиях нижнеампулярно го отдела прямой кишки без прорастания в окружающую клетчатку, за нимающих не более полуокружности кишечной стенки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы (T1-2N0).
6.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной ман жетки в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, занимающем не более полуок ружности кишечной стенки, без прорастания в параректальную клетчат ку у лиц трудоспособного возраста и при отсутствии тяжелых сопутству ющих заболеваний (T1-2N0).
7.Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с фор мированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающего в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических
узлах (T3_4N0_2).
8. Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстатель ной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов. Показана при местно-распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря, семенные пу зырьки, предстательную железу (T4N0-2).
При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и расположении ее от края заднего прохода на 7-9 см операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал. Противопоказанием к выполнению этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в облас ти опухоли.
Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении нижне го полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли нужно отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса — на 12-15 см. После удаления пораженного сег мента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный ана стомоз по типу «конец в конец». При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный колоректальный анастомоз нитями на атравматической игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов.
При использовании техники двойного прошивания заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппара том с дальнейшим наложением колоректального анастомоза по типу «конец
вконец» циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно лег ко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1-2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что независимо от способа формирования анастомоза необходима его проверка визуально и путем разду вания кишки воздухом.
Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана, которая зак лючается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одно ствольной колостомы на передней брюшной стенке. В определенных случаях
впоследующем возможно восстановление непрерывности кишки. При этом культя прямой кишки часто уменьшается в размерах и окутывается спаечным процессом.
Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с превентивной колостомой, при которой ободочная кишка, вместо низведения в анальный канал, выводится на переднюю брюшную стенку.
Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Исполь зуется нижнесрединный разрез.
Доказано, что во время мобилизации кишки, под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления — и микроорганизмов, в основном по лимфатическим путям
итоку крови. В связи с этим в клинике разработан комплекс мероприятий, на правленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов
иметастазов:
♦Накануне операции внутривенно вводится «ударная» доза антибиотиков (цефалоспорины).
+
| Часть И. Частная онкология |
♦Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничиванием салфетками подкожной клетчатки, брю шины, брюшной полости от полости таза.
♦Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12-15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки.
♦Закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее моби лизации, а при передней резекции, по возможности, перевязка кишки тесемкой ниже опухоли.
♦Мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшноанальной резекции или экстирпации вмешательство выполняется синх ронно двумя бригадами хирургов.
♦При выполнении сфинктеросохраняющих операций удаление операцион ного препарата проводится абдоминальной бригадой хирургов.
♦Тщательный гемостаз, смена белья, перчаток после отдельных этапов операции.
♦Промывание полости таза антисептическими растворами.
♦Промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при по слойном ее ушивании.
♦Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у боль ных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.
Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили су щественно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так, послеоперационные осложнения развиваются у 28,9 % оперированных боль ных, а послеоперационная летальность не превышает 4,8 %. При этом у 30 % опе рированных больных выполняются различные комбинированные, расширенные и сочетанные операции, у 39,8 % больных течение рака прямой кишки осложне но перифокальным воспалением и нарушением кишечной проходимости.
В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало воз можным эндоскопическое выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также толстой кишке.