Планирование семьи. Контрацепция
По определению экспертов ВОЗ термином планирование семьи называют те виды деятельности, которые имеют целью достичь отдельным лицом или супружескими парами определенных результатов: избежать у женщин моложе 18 лет и старше 35 лет нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервал между беременностями, контролировать выбор времени деторождения и определять количество детей в семье.
Наиболее благоприятный возраст для 1 ребенка 18 – 25 лет, 2 ребенка – до 30 лет. Оптимальный интервал между родами 4 года (не менее 2 – 2,5 лет).
Для этой цели используются санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи: просвещение по вопросам семьи и брака; обеспечение противозачаточными средствами, а также организация соответствующих служб (медико-генетические консультации).
Чрезвычайно важное значение в сохранении здоровья подростков имеет работа по планированию семьи. Она включает предоставление информации о вреде раннего начала половой жизни, риске наступления беременности, особенностях исходов родов и абортов, а также обеспечение контрацептивными средствами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа с подростками по планированию семьи приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.
Значимость планирования семьи определяется:
ü большое количество абортов, остающихся основным способом регулирования рождаемости и являющихся главным фактором снижения репродуктивного потенциала страны;
ü значительным ростом числа ИППП, особенно среди подростков и
молодежи;
ü постепенным ухудшением состояния здоровья беременных женщин и
рожениц;
ü недостаточной обеспеченностью современными методами
контрацепции;
ü низким уровнем репродуктивной культуры граждан, связанным с
недостаточной информированностью в этой сфере, в том числе молодежи.
Практическому решению этих задач способствует:
- санитарное просвещение;
- просвещение по вопросам семьи и брака;
- медико-генетическое консультирование;
- обеспечение противозачаточными средствами.
Контрацепция – предупреждение нежелательной непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста (18 – 45 лет).
Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям:
· обладать высокой контрацептивной эффективностью;
· не оказывать неблагоприятные действия на репродуктивные органы партнеров;
· не иметь тератогенного действия;
· быть простыми в употреблении;
· обладать обратимостью действия;
· быть простыми в употреблении;
· обладать обратимостью действия;
· быть доступными, эстетичными и недорогими.
Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности). Данный показатель отражает количество беременностей, поступивших в течение 1 года у 100 женщин, использующих данное контрацептивное средство. Чем ниже ИП, тем выше контрацептивная эффективность средства, например, ИП = 1 (на 100 женщин, которые 12 месяцев пользовались этим методом, забеременела 1). При выборе метода контрацепции необходимо учитывать ИП, приемлемость, безопасность, неконтрацептивные свойства, контрацептивные преимущества, которые могут дать лечебный эффект, возможность развития побочных реакций. Степень риска при наступлении нежелательной беременности, восстановление фертильности и планирование будущих беременностей.
Классификация:
1. Гормональные средства.
2. ВМС.
3. Стерилизация.
4. Традиционные средства и методы.
5. Естественные методы.
6. Неотложная контрацепция.
1. Гормональные средства – это преимущественно синтетические аналоги женских половых органов (эстрогенов, прогестерона и их производных), которые в зависимости от состава и способа применения делятся на комбинированные эстрагенгестогенные препараты, препараты, содержащие только прогестогены и антагонисты прогестерона.
Механизм контрацептивного действия:
- подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему;
- изменение характера шеечной слизи;
- изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца.
КОК – эстрогенные, гистогенные препараты, каждая таблетка которых содержит эстроген и прогестаген.
В качестве эстрагенного комплекса используется главным образом этинилэстрадиол, Его количество в современных препаратах составляет в микродозированных (новинет) – 20 мкг, низкодозированных (марвелон) – 30 или 35 мкн. Эстрогенный компонент обеспечивает стабильность цикла, пролиферацию эндометрия. Прогестагенный компонент норэтинодрелон (I поколения), норгестрелон (II поколения), дезогестрелом (III поколения). Прогестогены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияние на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла.
Монофазные КОК – содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестерона. К наиболее употребляемым монофазным средствам контрацепции относят регулон, марвелон, жанин, новинет, логест. Преимуществом монофазных КОК является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств: при гиперпластических процессах эндометрия; молочных желез, альгодисменорее, ДМК, предменструальном синдроме (ПМС), эндометриозе.
Двухфазные КОК содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестогена (левоноргестрела) в разные фазы менструального цикла. К препаратам этой группы относится антеовин. 2-фазные КОК рекомендуются женщинам с проявлениями гиперандрогении (жирной кожи, уремии, признаками гирсутизма, гипертрихоза). Используется крайне редко.
Трехфазные КОК содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных эффектов. Они особенно показаны женщинам моложе 18 и 35 – 40 лет, курящим, входящим в группу риска сердечнососудистой патологии и нарушении обмена веществ. К препаратам этой группы относятся тризистон, триквилар, трирегол.
Трехфазные КОК успешно применяются для лечения эктопии шейки матки, усиливая репаративные процессы, способствующие эпителизации, эрозии; лечения гипофункции яичников.
Применение: прием препаратов начинают с 1 дня менструального цикла по 1 таблетке в день в одно и то же время в течение 21 дня с последующим 7-днеынм интервалом, во время которого наступает менструальноподобная реакция.
Побочные эффекты при использовании КОК в зависимости от времени появления различают ранние и поздние. Ранние реакции формируются в первые 3 месяца приема (эстрогензависимые) препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся: тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются в течение 3 – 6 месяцев после приема (гестогензависимые) препарата и заключаются в утомлении, раздражении, депрессии, появление акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения.
К наиболее серьезным осложнениям приема КОК относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения жирового и углеводного обмена, высокий риск инфарктов миокарда.
Противопоказания к назначению КОК:
- заболевания сердечнососудистой системы (ССС): ИБС, нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, склонности к тромбозам, острые и тяжелые поражения печени, рак молочной железы, сахарный диабет, лактация, кровотечение из половых путей неясной этиологии.
Длительность применения 3 – 5 лет под контролем врача.
Индекс Перля равен 0,1 – 0,12.
Прогестинсодержащие препараты: препараты содержащие только прогестагены («мини-пили») – Фемулен, Континуин, Микролор.
Механизм их действия основан на уменьшении количества цервикальной слизи, повышение ее вязкости и снижение вследствие этого проникающей способности сперматозоидов. Помимо этого нарушатся циклические процессы в эндометрии, что препятствует имплантации, замедляется сократительная активность маточных труб и соответственно миграция яйцеклетки по маточной трубе. У 50% женщин они подавляют овуляцию.
Мини-пили не вызывают метаболических изменений, артериальной гипертензии, практически не нарушают свертывающие свойства крови, поэтому показаны женщинам старше репродуктивного возраста, в период лактации, больным сахарным диабетом, активно курящим старше 35 лет, а также при противопоказаниях к назначению эстрогенов.
Препараты назначают в непрерывном режиме в одно и то же время начиная с 1-го дня менструального цикла. Максимальный контрацептивный эффект отмечается через 3 – 4 часа после приема таблетки и прекращается через 24 часа. ИП = 0,9.
К побочным действиям препаратов относятся: развитие функциональных кист яичников; болезненность молочных желез; появление акне.
Инъекционные прогестогенные контрацептивы. Препараты, содержащие прогестогены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности: депо – провера и норэтистерат.
Механизм их контрацептивного действия заключается в блокаде овуляции, изменяет характер шеечной слизи, делает ее барьером для сперматозоидов, преобразует эндометрит, делает его непригодным для имплантации, нарушает активность ферментов, которые способствуют оплодотворению.
Метод особенно показан у женщин в позднем репродуктивном возрасте (старше 35 лет), при противопоказаниях к назначению эстрогенов, эндометриозе, ДМК.
Применение: ампула содержит большую дозу прогестогена: укол делается один раз в 3 месяца. Используется до 18 месяцев.
Побочные эффекты: нерегулярные, продолжающиеся или обильными кровянистыми выделениями; аменорея, у 80% женщин тошнота, повышенная нервозность.
ИП = 0,2 – 1
Подкожные имплантанты. Представлены препаратом норплант. Это депо – гестоген заключенный в гибкие силастиковые капсулы с левоноргестрелом.
Механизм контрацептивного действия основан на постоянном выделении капсулами левоноргестрела с постоянной скоростью. В результате подавляется овуляция, изменяются свойства шеечной слизи, атрофируется эндометрий, развивается преждевременный лютеолиз.
Рекомендован к использованию у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, болезнями сердечнососудистой системы, в том числе тромбофлебитом и др.
Препарат имплантируют подкожно 6 капсул, что обеспечивает контрацепцию в течение 5 лет.
Побочные реакции: межменструальные кровотечения, местные воспаления, галакторея, внематочная беременность.
ИП = 0,04.
Внутриматочная контрацепция – это введение в матку внутриматочного средства (ВМС).
Классификация:
- инертные – изготовленные из полиэтилена с рентгенконтрастной добавкой – петля Липса (применяется редко в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений, ИП = 4);
- медикаментозные – механизм действия: усиление перистальтики маточных труб и преждевременное проникновение плодного яйца в полость матки при неподготовленности эндометрия и трофобласта, поэтому имплантация плодного яйца невозможна; вызывает травматизацию эндометрия, выброс простагландинов, повышает тонус матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации; вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия; спермато- и овотоксичный эффект.
Наиболее популярны различные медикаментозные ВМС: ИП = 0,5:
- медьсодержащие (выраженное противозачаточное бактерицидное действие). Продолжительность использования 3 – 5 лет.
- гестагенсодержащие (гестаген действует непосредственно на эндометрий, маточные трубы, слизистую оболочку цервикального канала).
Продолжительность использования – 1 год.
Преимущества:
1) высокая эффективность;
2) немедленный контрацептивный эффект;
3) долговременное использование;
4) отсутствие связи с половым актом;
5) возможность применения в период лактации;
6) конфиденциальность;
7) быстрое восстановление фертильности
НЕ ЗАЩИЩАЕТ ОТ ИППП И СПИДА!!!
Противопоказания:
Абсолютные:
1) Беременность
2) Послеродовый сепсис
3) Кровотечения из половых путей
4) Опухоли
5) Туберкулез
6) ИППП в последние 3 месяца
7) Фибромиома
8) Подросткам и нерожавшим
Относительные:
1) Женщинам, перенесшим внематочную беременность
2) Аномалии развития матки
3) С анемиями, нарушениями свертывающей системы крови
4) Наличие 2-х и более партнеров.
Рекомендации по введению ВМС:
I – обследования перед введением:
1) Гинекологическое обследование;
2) Мазки из влагалища и шейки матки на наличие микрофлоры и
атипичных клеток, должна быть первая степень чистоты;
3) Анализ крови и мочи;
4) УЗИ органов малого таза.
II – вводится на 4 – 6 день менструального цикла.
III – рекомендации и наблюдение врача
Первый осмотр через 3 – 5 дней после введения, повторные осмотры 1 раз в 6 месяцев; в течение 7 дней после введения не жить половой жизнью, не купаться и выполнять тяжелую физическую нагрузку; профилактические приемы АБ или ИПВС в течение 7 дней.
Побочные эффекты и осложнения при применении:
Боли (вследствие высокой секреции простагландинов) появляются одновременно с менструацией.
Тактика: купирование боли ингибиторами простагландина (напросин, индометацин, аспирин).
Экспульсия – самопроизвольное изгнание – может быть полная (выпала во влагалище) и неполная (находится в шейке матки), сопровождаются схваткообразными болями и кровянистыми выделениями.
Тактика: удаление ВМС и антибиотикотерапия.
Воспалительные заболевания матки и придатков чаще встречаются в первые 3 месяца и у ранее перенесших воспалительные заболевания и искусственный аборт, молодых, незамужних и с большим количеством партнеров. Тактика: удаление ВМС и комплексное противовоспалительное лечение.
Нарушения менструального цикла – обильные и болезненные менструации.
Тактика: при развитии анемии ВМС удаляют; при альгодисменорее назначают ингибиторы простогландинов; ациклические маточные кровотечения – в течение 1 – 3 месяцев дополнительно назначают эстроген-гестогенные препараты и кровоостанавливающие препараты.
Маточная и внематочная беременность.
Тактика: если женщина не заинтересована, ВМС извлекают в ходе искусственного аборта; при желании сохранить беременность оставить в матке, так как оно находится экстраамниально и не влияет на плод.
Перфорация матки бывает полной (ВМС перемещается в брюшную полость) и неполной (ВМС проникает в мышечную оболочку матки в области дна или боковых стенок).
Тактика: госпитализация; если частично внедрилось в мышцу матки (перфорация 1 степени) можно удалить его влагалищным путем в стационаре; иногда протекает бессимптомно, а если ВМС полностью находится в мышце матки (перфорация 2 степени); удаление ВМС производят лапароскопически.
Стерилизация (добровольная хирургическая контрацепция). Это высокоэффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, в то же время самый безопасный и экономный метод контрацепции, который заключается в создании искусственной непроходимости маточных труб во время лапаротомии, лапароскопии или гистероскопии.
Показания: медицинские – тяжелые экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказанием к вынашиванию беременности и родовой активности в связи с угрозой здоровью и жизни женщины; желание женщины – предпочтительно для женщин старше 35 лет, имеющих 2 и более детей, 3 кесарева сечения в анамнезе.
Противопоказания:
- острые и подострые воспалительные процессы
- кровянистые выделения неясной этиологии
- массивные спаечные процессы в малом тазу
- тяжелые соматические заболевания.
Методы:
- перевязка и последующее иссечение или пересечение сегмента труб
- механическая блокировка труб специальными силиконовыми кольцами с возможностью проведения реконструктивных операций
- коагуляция и блокировка маточных труб на расстоянии 3 мм от матки
- нехирургические методы – введение удаляемой пробки, жидких химических веществ (раствор формальдегида), вызывающих образование рубцовой стриктуры труб. ИП = 0,05 – 0,4
Традиционные средства и нетрадиционные контрацептивы. Барьерные (механические) средства.
Механизм действия: предотвращение проникновения сперматозоидов через цервикальный канал благодаря созданию механических препятствий (барьера).
Они могут применяться самостоятельно или в комплексе со спермицидами – для усиления контрацептивного эффекта.
Современные диафрагмы – куполообразный колпачок из резины или латекса с гибким пружинящим ободком, бывают с плоской пружинкой.
Показания: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст как временный метод во время перерыва использования ОК и ВМС.
Применение: диафрагму вводят во влагалище сжатой, непосредственно перед половым сношением и оставляют на 8 часов.
Противопоказания: эндоцервицит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, кольпит, разрыв промежности и шейки матки, рецидивирующие воспалительные процессы мочеполовой системы.
ИП = 4 – 19.
Шеечные колпачки. По форме напоминает наперсток и изготавливается из каучука, алюминия и плотной резины.
Применение: наполняют на 1/3 спермицидом, вводят во влагалище и плотно прижимают к шейке матки – непосредственно перед половым сношением или за 30 минут до него и оставляют во влагалище не более чем на 36 – 48 часов.
Противопоказание: те же что и для диафрагмы.
ИП = 16,7 – 17,4
Контрацептивная губка сочетает свойства механического и химического методов: препятствует проникновению сперматозоидов в цервикальный канал и выделяет спермицидное вещество.
Применение: используют природную морскую губку, пропитанную спермицидом и губку из полиуретана, содержащую 1 часть ноноксинола и вводят во влагалище непосредственно перед половым актом и оставляют на 6 – 8 часов.
Презерватив – это механическое средство контрацепции применяемое мужчинами и изготовленное из латекса, резины и пластмассы.
Показания к применению:
- предупреждение заболеваний передаваемых путем (если нет постоянного полового партнера или есть несколько половых партнеров);
- редкие половые сношения и поздний репродуктивный возраст.
ИП-20.
Химические средства (спермициды).
Механизм действия: способность спермицидов разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд не более 60.
Основные формы:
- кремы и желе (вводят специальным аппликатором): делфин, алпагель, фарматекс. Их контрацептивные действия сохраняются в течение 10 часов.
- свечи и таблетки (вводят за 10 – 20 минут до полового акта): фарматекс, патентекс. Их защита начинается через 10 – 15 минут и продолжается 1 час.
- пленки вагинальные контрацептивные (вводят во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15 минут до полового акта). Их защита начинается через 15 минут и продолжается 1 час.
- пена (вводят специальным аппликатором): делфин, патентекс. Их защита начинается немедленно и продолжается 1 час.
- грамицидиновая паста (вводят во влагалище наконечником). Она обладает лечебным действием.
- влагалищные шарики (вводят во влагалище за 10 – 20 минут до полового акта): контрацептин-Т.
- растворы: уксуса (2 чайная ложка на 1 литр воды), 1 – 2% раствор борной кислоты, раствор перманганата калия (1:10 000), 20% раствора хлорида натрия, 1% раствор лимонного сока (1 лимон на 1 литр воды). Спринцевание немедленно после полового акта.
Особенность: после применения других спермицидов не следует спринцеваться в течение 6 – 8 часов.
Показания: редкие половые акты, поздний репродуктивный возраст, невозможность использовать оральные контрацептивы и ВМС.
ИП = 30.
ПРЕДОХРАНЯЮТ ОТ ИППП И СПИДА!!!
Естественные методы контрацепции. Принципы естественных методов: периодическое воздержание, прерывание полового акта или применение других способов предохранения во время фертильной фазы менструального цикла.
Календарный метод основан на определении времени овуляции, которая наступает на 14-ый день менструального цикла + 2 дня. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоида (48 часов, а иногда 5 – 7 суток), следует избегать полового акта с 10-го по 18-ый день менструального цикла.
Температурный метод – это измерение базальной температуры в прямой кишке в течение 3-х менструальных циклов: температура за 12 – 24 часа до овуляции снижается на 0,3 – 0,4 0С, после овуляции повышается до 370С и выше и следует воздерживаться со дня снижения температуры и в последующие 3 дня.
Цервикальный метод основан на оценке шеечной слизи. За 24 часа до овуляции из влагалища появляются обильные слизкие клейкие выделения. Беременность возможна за 2 дня до отхождения слизи и в течение 4-х последующих дней.
РЕКОМЕНДУЕТСЯ ЖЕНЩИНАМ С УСТОЙЧИВЫМ МЕНСТРУАЛЬНЫМ ЦИКЛОМ И ОТСУТСТВИЕМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ!!!
Мультикомпонентный метод = календарный метод + температурный метод + цервикальный метод.
Метод лактационной аменореи или физиологическая натуральная контрацепция достигается в 100% только при эксклюзивном грудном вскармливании без пустышек, сосок, допаивания, кормления по первому требованию без ночного перерыва. Общее число кормления должно быть 10 – 12 раз в сутки и эффект сохраняется только в первые 6 месяцев после родов.
Механизм контрацептивного действия: подавление овуляции вследствие повышенной секреции пролактина и сниженной секреции гонадотропных гормонов.
Прерванный половой акт: не одобряется психиатрами-урологами в связи с возможными нарушениями оргазма мужчин, развитием неврозов и импотенции.
ИП = 24.
Экстренная контрацепция.
Механизм действия: прерывистые выделения больших доз гормонов десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса».
Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью после случайных связей, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске приема таблетки орального контрацептива.
К ним относятся:
- прогестогены (постинор), содержащие большую дозу левоноргестрела
(750 мг).
Способ применения: первые 24 – 48 часов по 1 таблетке 2 раза через 12 часов и не более 4 таблеток в месяц.
Механизм действия:
1) замедляет и предотвращает выход яйцеклетки из созревшего фолликула;
2) предотвращает оплодотворение и имплантацию оплодотворённого яйца, НО НЕ ОКАЗЫВАЕТ ВЛИЯНИЕ НА ОПЛОДОТВОРЁННУЮ ИЛИ ИМПЛАНТИРОВАВШУЮСЯ ЯЙЦЕКЛЕТКУ
Побочные эффекты: 1) большая частота нарушений менструального цикла: от прорывных межменструальных кровотечений вплоть до исчезновения месячных; 2) вероятность внематочной беременности.
Эскапел – средство, содержащее 1,5 мг левоноргестрела в одной таблетке.
Способ применения: 1 таблетка однократно в пределах 72 часов после незащищенного или неадекватно защищенного полового контакта.
Механизм действия:
· задержка овуляции
· предотвращает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом либо препятствует имплантации
· воздействие на миграцию и функцию сперматозоидов: повышение РН секрета слизистой в полости матки, приводящее к иммобилизации сперматозоидов, и увеличение вязкости цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов.
Побочные эффекты: задержка менструации более 7 дней у 15% женщин у 78% женщин сдвиги сроков менструаций находятся в пределах 5 дней; если задержка не более чем 5-дневный срок, следует исключить наличие беременности.