Лекция № 11 - 12
Адренотропные средства.
Различают а1-, а2-, β1 иβ2 -адренорецепторы.
а1-адренорецепторы и β1-адренорецепторы находятся на постсинаптической мембране, т.е. мембране эффекторной клетки в пределах синапса. В одних тканях на постсинаптической мембране преобладают а1-адренорецепторы (например, в кровеносных сосудах), в других — β1-адренорецепторы (например, в сердце).
а2-адренорецепторы и β2-адренорецепторы расположены на мембранах эффекторных клеток вне синапсов (внесинаптическиеадренорецепторы; неиннервируемыеадренорецепторы) и возбуждаются циркулирующим в крови адреналином, который выделяется из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (а2-адренорецепторы могут возбуждаться также циркулирующим в крови норадреналином).
Кроме того, а2-β2-адренорецепторы имеются на пресинаптической мембране (на окончаниях адренергических волокон). При возбуждении пресинаптических а2-адренорецепторов выделение медиатора норадреналина уменьшается, а при возбуждении пресинаптическихβ2-адренорецепторов выделение норадреналина увеличивается.
Пресинаптические а2-адренорецепторы стимулируются медиатором норадреналином при избыточном его выделении. Это ведет к уменьшению чрезмерного выделения норадреналина (обратная отрицательная связь). Пресинаптическиеβ2-адренорецепторы могут стимулироваться циркулирующим в крови адреналином. Это ведет к увеличению высвобождения норадреналина.
Пресинаптические а2-адренорецепторы имеются и на окончаниях постганглионарных парасимпатических (холинергических) волокон. При их возбуждении снижается выделение ацетилхолина.
Основные эффекты возбуждения постсинаптических и внесинаптическихадренорецепторов:
а1- Адренорецепторы:
1. расширение зрачков глаз (сокращение радиальной мышцы радужки);
2. сужение кровеносных сосудов;
3. сокращения миометрия;
4. эякуляция.
а2 -Адренорецепторы (внесинаптические):
· сужениекровеносныхсосудов.
β1 -Адренорецепторы:
1. стимуляциядеятельностисердца:
а) усилениесокращений,
б) учащение сокращений (повышение автоматизма синоатриального узла),
в) облегчение атриовентрикулярной проводимости,
г) повышение автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье;
2. выделение ренина кжстагломерулярными клетками почек.
β2 -Адренорецепторы (внесинаптические):
1.стимуляция деятельности сердца;
2. расширение кровеносных сосудов (в основном сосуды скелетных мышц);
3. расслабление гладких мышц бронхов;
4. снижение тонуса и сократительной активности миометрия;
5. сокращения скелетных мышц;
6. стимуляция гликогенолиза, уменьшение синтеза гликогена.
Средства, действующие на адренергические синапсы делят на:
1. средства, стимулирующие адренергические синапсы:
а) адреномиметики (стимулируют адренорецепторы),
б) симпатомиметики (увеличивают выделение норадреналина);
2. средства, блокирующие адренергические синапсы:
а) адреноблокаторы (блокируют адренорецепторы),
б) симпатолитики (уменьшают выделение норадреналина).
Средства, стимулирующие адренергические синапсы
Адреномиметики
Адреномиметики делят на:
1) а-адреномиметики, 2) β-адреномиметики, 3) а-,β-адреномиметики (возбуждают одновременно а- и β-адренорецепторы).
а-Адреномиметики:
а1 -Адреномиметики.
При возбуждении а1-адренорецепторов в гладких мышцах через Gq -белки активируется фосфолипаза С, повышается уровень инозитол-1,4,5-трифосфата, который способствует высвобождению ионов Са2+ из саркоплазматического ретикулума. При взаимодействии Са2+ с кальмодулином активируется киназа легких цепей миозина. Фосфорилирование легких цепей миозина и взаимодействие их с актином ведет к сокращению гладких мышц.
Основные фармакологические эффекты α1-адреномиметиков:
1) расширение зрачков (сокращение радиальной мышцы радужки),
2) сужение кровеносных сосудов (артерий и вен).
К α1-адреномиметикам относят фенилэфрин (мезатон).
При закапывании раствора фенилэфрина в конъюнктивальный мешок зрачок расширяется без изменения аккомодации. Это можно использовать при исследовании глазного дна.
Фенилэфрин применяют в качестве сосудосуживающего и прессорного средства.
Сосудосуживающее действие фенилэфрина используют в оториноларингологии, в частности, при ринитах (капли в нос). В ректальных суппозиториях фениэфрин назначают при геморрое. Иногда раствор фенилэфрина добавляют к растворам местных анестетиков вместо адреналина.
При внутривенном или подкожном введении (а также при приеме внутрь) фенилэфрин суживает кровеносные сосуды и в связи с этим повышает артериальное давление. При этом возникает рефлекторная брадикардия. Продолжительность действия препарата в зависимости от пути введения 0,5-2 ч.
Прессорный эффект фенилэфрина используют при артериальной гипотензии.
Противопоказания к назначению фенилэфрина: гипертоническая болезнь, атеросклероз, спазмы сосудов.
α2 -Адреномиметики.
При возбуждении внесинаптическихα2-адренорецепторов гладких мышц кровеносных сосудов через G1-белки угнетается аденилатциклаза, снижаются уровень цАМФ и активность протеинкиназы А. Уменьшается угнетающее влияние протеинкиназы А на киназу легких цепей миозина и фосфоламбан. В результате активируется фосфорилирование легких цепей миозина; фосфоламбан угнетает Са2+-АТФазу саркоплазматического ретикулума (Са2+-АТФаза транспортирует ионы Са2+ из цитоплазмы в саркоплазматический ретикулум), уровень Са2+ в цитоплазме повышается. Все это способствует сокращению гладких мышц и сужению сосудов.
К а2-адреномиметикам относят нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин.
Нафазолин (нафтизин) применяют только местно при ринитах. Растворы препарата закапывают в нос 3 раза в день; при этом суживаются сосуды слизистой оболочки носа и уменьшается воспалительная реакция. Эмульсию нафазолина — санорин применяют 2 раза в день.
Ксилометазолин (галазолин) и оксиметазолин (назол) по действию и применению сходны с нафазолином.
К α2-адреномиметикам относят также клонидин и гуанфацин, которые применяют в качестве гипотензивных средств.
Клонидин (клофелин, гемитон), так же, как и нафазолин, ксилометазолин, относится к производным имидазолина и синтезирован в качестве средства для лечения ринитов. Случайно была обнаружена его выраженная способность снижать артериальное давление, связанная со стимуляцией а2-адренорецепторов и имидазолиновыхI1-рецепторов в продолговатом мозге.
Клонидин - эффективное гипотензивное средство. Оказывает также седативное, анальгетическое действие, потенцирует действие этилового спирта, уменьшает абстинентный синдром при зависимости к опиоидам.
Применяют клонидин в качестве гипотензивного средства, в основном при гипертензивных кризах. Использование клонидина ограничивается его побочными эффектами (сонливость, сухость во рту, констипация, импотенция, выраженный синдром отмены).
В форме глазных капель клонидин применяют при глаукоме (снижает продукцию внутриглазной жидкости). Клонидин может быть эффективендлд профилактики мигрени, для уменьшения абстиненции при лекарственной зависимости к опиоидам. Клонидин обладает анальгетическими свойствами.
Тизанидин (сирдалуд) — производное имидазолина. Стимулирует пресинаптические ос2-адренорецепторы в синапсах спинного мозга. В связи с этим уменьшает высвобождение возбуждающих аминокислот, ослабляет полисинаптическую передачу возбуждения и снижает тонус скелетных мышц. Обладает анальгетическими свойствами. Применяют внутрь при спазмах скелетных мышц.
Гуанфацин (эстулик) в качестве гипотензивного средства отличается от клонидина большей продолжительностью действия. В отличие от клонидина стимулирует только α2-адренорецепторы, не влияя на I1,-рецепторы.
β -Адреномиметики:
β1 -Адреномиметики.
При возбуждении β1-адренорецепторов сердца активируется аденилатциклаза, из АТФ образуется цАМФ, который активирует протеинкиназу А. При активации протеинкиназы А фосфорилируются (активируются) Са2+-каналыклеточной мембраны и увеличивается поступление ионов Са2+ в цитоплазму кардиомиоцитов.
В клетках синоатриального узла вход ионов Са2+ ускоряет 4 фазу потенциала действия, импульсы генерируются чаще, частота сокращений сердца увеличивается.
В волокнах рабочего миокарда ионы Са2+ связываются с тропонином С и таким образом устраняется тормозное влияние тропонин-тропомиозина на взаимодействие актина и миозина - сокращения сердца усиливаются.
При возбуждении β1-адренорецепторов в клетках атриовентрикулярного узла ускоряются фазы 0 и 4 потенциала действия - облегчается атриовентрикулярная проводимость и повышается автоматизм.
При возбуждении β1-адренорецепторов повышается автоматизм волокон Пуркинье.
При возбуждении β1-адренорецепторов гломерулярных клеток почек увеличивается секреция ренина.
К β1-адреномиметикам относится добутамин. Увеличивает силу и в меньшей степени частоту сокращений сердца. Применяется как кардиотоническое средство при острой сердечной недостаточности.
β2 -Адреномиметики.
β2-Адренорецепторы локализованы:
1) в сердце;
2) в цилиарном теле (при возбуждении β2-адренорецепторов увеличивается продукция внутриглазной жидкости);
3) в гладких мышцах сосудов и внутренних органов (бронхи, желудочно-кишечный тракт, миометрий); при возбуждении β2-адренорецепторов гладкие мышцы расслабляются.
В сердце возбуждение β2-адренорецепторов ведет к тем же эффектам, что и возбуждение β1-адренорецепторов (усиление, учащение сокращений сердца, облегчение атриовентрикулярной проводимости).
Иначе проявляется возбуждение β2-адренорецепторов в гладких мышцах сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта, миометрия – происходит их расслабление.
К β2-адреномиметикам относятся сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек, партусистен), тербуталин. Снижают тонус бронхов, тонус и сократительную активность миометрия. Умеренно расширяют кровеносные сосуды. Действуют около 6 ч.
Показания к применению:
1) для купирования приступов бронхиальной астмы (применяют в основном ингаляционно);
2) для прекращения преждевременной родовой деятельности (вводят внутривенно, затем назначают внутрь);
3) при чрезмерно сильной родовой деятельности.
В акушерской практике в качестве токолитиков (при угрозе преждевременных родов), помимо указанных выше препаратов, применяют гексопреналин (гинипрал) и ритодрин.
Для систематического предупреждения приступов бронхиальной астмы рекомендуют β2-адреномиметики более длительного действия - кленбутерол, салметерол, формотерол (действуют около 12 ч).
Побочные эффекты β2-адреномиметиков: тахикардия, беспокойство, снижение диастолического давления, головокружение, тремор.
К β1-β 2- адреномиметикам относится изопреналин (изопротеренол, изадрин)
В связи со стимуляцией β1-адренорецепторов изопреналин облегчает атриовентрикулярное проведение и применяется при атриовентрикулярном блоке в виде таблеток под язык.
В связи со стимуляцией β2-адренорецепторов изопреналин устраняет бронхоспазм и может быть примененингаляционно при бронхиальной астме.
Побочные эффекты изопреналина: тахикардия, сердечные аритмии, тремор, головная боль.
а,β–Адреномиметики:
Норадреналин (норэпинефрин) по химической структуре соответствует естественному медиатору норадреналину. Возбуждает а1- и а2-адренорецепторы, а также β1-адренорецепторы. Действие на β2-адренорецепторы незначительно.
В связи с возбуждением α1- и α1-адренорецепторов норадреналин суживает кровеносные сосуды и повышает артериальное давление.
Норадреналин стимулирует β1-адренорецепторы и вызывает тахикардию. Однако в целом организме из-за повышения артериального давления рефлек-торно активируются тормозные влияния вагуса и обычно развивается брадикардия. Если блокировать влияния вагуса атропином, норадреналин вызывает тахикардию.
Вводят норадреналин внутривенно капельно (при приеме внутрь препарат разрушается; при введении под кожу или в мышцы вследствие резкого сужения сосудов в месте введения раствора возможен некроз ткани; при однократном введении действие препарата продолжается несколько минут, так как норадреналин быстро захватывается адренергическими нервными окончаниями).
Основное показание к применению норадреналина - острое снижение артериального давления.
При применении норадреналина в больших дозах возможны затруднение дыхания, головная боль, сердечные аритмии.
Норадреналин противопоказан при сердечной слабости, выраженном атеросклерозе, атриовентрикулярном блоке, галотановом наркозе (возможны сердечные аритмии).
Адреналин (эпинефрин) по химическому строению и действию соответствует естественному адреналину. Возбуждает все типы ад-ренорецепторов. Вводят под кожу и в вену (при приеме внутрь неэффективен).
Адреналин:
1) расширяет зрачки глаз (стимулирует а1-адренорецепторы радиальной мышцы радужки);
2) усиливает и учащает сокращения сердца (стимулирует β1-адренорецепторы);
3) облегчает атриовентрикулярную проводимость (стимулирует β1-адренорецепторы);
4) повышает автоматизм волокон проводящей системы сердца (стимулирует β1-адренорецепторы);
5) суживает кровеносные сосуды кожи, слизистых оболочек, внутренних органов (стимулирует а1- и а2-адренорецепторы);
6) расширяет кровеносные сосуды скелетных мышц (стимулирует β2-адренорецепторы);
7) расслабляет гладкие мышцы бронхов, кишечника, матки (стимулирует β2-адренорецепторы);
8) активирует гликогенолиз и вызывает гипергликемию (стимулирует β2-адренорецепторы).
В связи с возбуждением а1- и а2-адренорецепторов адреналин суживает кровеносные сосуды. Однако адреналин возбуждает также и β2-адренорецепторы, поэтому при его действии возможно расширение сосудов.
β2-Адренорецепторы сосудов более чувствительны к адреналину и их возбуждение более продолжительно по сравнению с а-адренорецепторами. При использовании обычных доз адреналина сначала сосуды суживаются. Действие адреналина на β2-адренорецепторы сохраняется, поэтому после сужения сосудов происходит их расширение.
В условиях целого организма адреналин вызывает сужение одних кровеносных сосудов (сосуды кожи, слизистых оболочек, а при больших дозах — сосуды внутренних органов) и расширение других сосудов (сосуды сердца, скелетных мышц).
В связи со стимулирующим влиянием на сердце и сосудосуживающим действием адреналин повышает артериальное давление. Прессорный эффект особенно выражен при внутривенном введении адреналина. В этом случае сначала возможна кратковременная рефлекторная брадикардия, сопровождающаяся некоторым снижением артериального давления, которое затем вновь повышается.
Прессорное действие адреналина при однократном внутривенном введении кратковременно (минуты), затем артериальное давление быстро снижается, как правило, ниже исходного уровня. Эта последняя фаза действия адреналина связана с его влиянием на β2-адренорецепторы сосудов (сосудорасширяющее действие), которое продолжается некоторое время после того, как действие на а-адренорецепторы прекратилось. Затем артериальное давление возвращается к исходному уровню. Действие адреналина можно анализировать с помощью а-адреноблокаторов и β-адреноблокаторов. На фоне действия а-адреноблокаторов адреналин снижает артериальное давление; на фоне β-адреноблокаторовпрессорный эффект адреналина увеличивается.
Сосудосуживающее действие адреналина связано с активацией а1- и а2-адренорецепторов. Сосудорасширяющее действие адреналина связано с активацией β2-адренорецепторов.
С возбуждением α1,α2, β1, β2 - адренорецепторов связаны фазы влияния адреналина на артериальное давление.
Применение адреналина. Адреналин — средство выбора при анафилактическом шоке (проявляется падением артериального давления, спазмом бронхов). В этом случае используют способность адреналина суживать сосуды, повышать артериальное давление и расслаблять мышцы бронхов. Ампульный раствор адреналина (0,1%) вводят внутримышечно; при неэффективности ампульный раствор разводят в 10 раз и 5 мл 0,01% раствора вводят внутривенно медленно.
Адреналин применяют при остановке сердца. В этом случае несколько мл 0,01% раствора адреналина вводят шприцем с длинной иглой через грудную стенку в полость левого желудочка. Адреналин значительно повышает эффективность непрямого массажа сердца.
Сосудосуживающий эффект адреналина используют при добавлении его раствора к растворам местных анестетиков для уменьшения их всасывания и удлинения действия.
В виде глазных капель адреналин применяют при открытоугольной форме глаукомы (снижает продукцию внутриглазной жидкости). В связи с тем, что адреналин вызывает мидриаз, препарат не применяют при закрытоугольной форме глаукомы.
При открытоугольной форме глаукомы более эффективен дипивефрин — пролекарство адреналина, которое значительно легче проникает через роговицу и в тканях глаза высвобождает адреналин.
При приступах бронхиальной астмы адреналин вводят под кожу. Это обычно приводит к прекращению приступа (действие адреналина при подкожном введении продолжается около 1 часа). Артериальное давление при этом мало изменяется.
В связи со способностью адреналина повышать содержание глюкозы в крови его можно использовать при гипогликемии, вызванной большой дозой инсулина.
При передозировке адреналин может вызывать страх, беспокойство, тремор, тахикардию, нарушения сердечного ритма, тошноту, рвоту, потливость, гипергликемию, головную боль. Возможны отек легких, кровоизлияние в мозг вследствие резкого повышения артериального давления.
Адреналин противопоказан при гипертонической болезни, коронарной недостаточности (резко повышает потребность сердца в кислороде), выраженном атеросклерозе, беременности, галотановом наркозе (вызывает сердечные аритмии)
Симпатомиметики (адреномиметики непрямого действия)
Симпатомиметики — это вещества, которые увеличивают выделение норадреналина из окончаний адренергических волокон.
К симпатомиметикам относятся эфедрин, амфетамин, тирамин.
Эфедрин — алкалоид эфедры (кузмичева трава). По химическому строению и фармакологическим эффектам эфедрин сходен с адреналином, но по механизму действия существенно отличается от него.
Эфедрин усиливает выделение норадреналина из окончаний адренергических нервных волокон и лишь в слабой степени прямо стимулирует адренорецепторы. Таким образом, эффективность эфедрина зависит от запасов медиатора в окончаниях адренергических волокон. Действие эфедрина ослабляется при истощении запасов медиатора в случае частых введений эфедрина или назначения симпатолитиков.
В качестве средства, стимулирующего адренергические синапсы, эфедрин отличается от адреналина меньшей активностью, большей стойкостью (эффективен при приеме внутрь) и более продолжительным действием.
Эфедрин суживает кровеносные сосуды и стимулирует работу сердца. В связи с этим эфедрин повышает артериальное давление; длительность действия — 1-1,5 ч.
При очень частом введении (через 20-30 мин) эффект эфедрина быстро уменьшается. Такое явление обозначают термином «тахифилаксия» (быстрое привыкание).
Сосудосуживающее действие эфедрина проявляется и при местном применении — при нанесении его растворов на слизистые оболочки. В случае воспаления слизистых оболочек сужение кровеносных сосудов ведет к уменьшению явлений воспаления.
Эфедрин расслабляет мышцы бронхов.
Эфедрин стимулирует ЦНС, в частности, жизненно важные центры — дыхательный и сосудодвигательный. Обладает умеренными психостимулирующими свойствами.
Показания к применению эфедрина:
1) бронхиальная астма (для купирования приступов препарат вводят под кожу, для их предупреждения назначают внутрь);
2) аллергические заболевания (сенная лихорадка, сывороточная болезнь и др.);
3) риниты (в виде капель в нос);
4) снижение артериального давления;
5) для предупреждения артериальной гипотензии при субарахноидальной анестезии.
При применении эфедрина возможны побочные эффекты: нервное возбуждение, тремор (дрожание) рук, бессонница, сердцебиение, повышение артериального давления, задержка мочеиспускания, потеря аппетита и др.
Эфедрин противопоказан при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тяжелых органических поражениях сердца, при нарушениях сна. К эфедрину возможна лекарственная зависимость.
Амфетамин (фенамин) сходен по свойствам с эфедрином. Однако в значительно большей степени оказывает стимулирующее влияние на высшую нервную деятельность, проявляя выраженное психостимулирующее действие. При применении фенамина в качестве психостимулятора симпатомиметическое действие препарата проявляется тахикардией, повышением артериального давления.
При сохраненной иннервации сосудов эфедрин и адреналин могут вызывать одинаковое повышение тонуса сосудов. При денервации сосудов действие эфедрина значительно ослабляется, а действие адреналина усиливается.
Тирамин содержится во многих пищевых продуктах (сыр, вино, пиво, копчености). В обычных условиях тирамин инактивируется в стенке кишечника. Однако при употреблении указанных продуктов на фоне действия неселективных ингибиторов проявляется симпатомиметическое действие тирамина - возможно значительное повышение артериального давления.