Тема: «Хроническая сердечная недостаточность».
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
ХСН – этосиндром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно – сосудистой системы, приводящих к снижению сократительной способности миокарда, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
ХСН встречается у 1 -2 % населения. У лиц старше 75 лет СН встречается у 10 %.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
ХСН - развивается постепенно, имеет стадийное течение.
По классификации Василевского – Стражеско выделяют три стадии ХСН.
I стадия - начальная, скрытая НК, жалоб нет или появляются только при физической нагрузке, в покое клинические признаки отсутствуют, гемодинамика не нарушена.
II стадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) нарушения функции органов и в покое, трудоспособность резко ограничена.
IIА стадия - нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (либо право-, либо левожелудочковая недостаточность).
IIБ стадия - глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения.
III стадия - конечная, дистрофическая, тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функции органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные
дистрофические изменения, полная утрата трудо- способности.
Формулировка диагноза при ХСН
• основное заболевание сердца, перикарда, сосудов;
• осложнения основного заболевания (если имеются);
• стадия ХСН;
• степень нарушения функционального статуса при ХСН.
Например: ИБС, постинфарктный кардиосклероз(1998), ХСН II А стадии, III ФК.
ЭТИОЛОГИЯ.
Причиной ХСН могут быть почти все заболевания сердечно – сосудистой системы. В основе развития ХСН лежат следующие факторы:
· Заболевание сердечно – сосудистой системы;
· Нарушение сократительной способности миокарда;
· Нарушение водно – электролитного баланса, приводящее к задержке жидкости и натрия.
КЛИНИКА ХСН.
Основные симптомы ХСН:
- Одышка
- Ортопноэ
- Сердечная астма (пароксизмальная ночная одышка)
- Кашель непродуктивный
- Сердцебиение
- Отёки на ногах
- Отёки периферические
- Отёки полостные
- Анасарка
- Никтурия
- Выраженная слабость
- Быстрая утомляемость
- Тяжесть в нижних конечностях
- Боли, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени)
- Цианоз
- Набухание вен шеи
I стадия - начальная.
Жалобы: на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение, при выполнении обычной физической нагрузки.
Объективно: легкий цианоз, пастозность голеней к концу дня. Пульс при нагрузке учащен, границы сердца умеренно расширены, тоны сердца приглушены, негромкий
систематический шум на верхушке сердца. Печень и
селезенка не пальпируются.
ПА стадия.
Признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно.
При поражении левого желудочка характерно:
Жалобы:
· Одышка (особенно при физической нагрузке);
· возможны приступы удушья (чаще по ночам);
· сердцебиение;
· сухой кашель;
· нередко кровохарканье;
· быстрая утомляемость.
Объективно:
При осмотре:
· бледность,
· цианотичный румянец на щеках в виде «бабочки»,
· акроцианоз.
· отеков нет.
Перкуторно: сердечно-сосудистой системы - расширена левая граница сердца. Печень и селезенка не увеличены.
Аускультативно: в легких жесткое дыхание, часто сухие хрипы.
При поражении преимущественно правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.
Жалобы:
· тяжесть и боли в правом подреберье,
· жажда,
· уменьшение диуреза,
· отеки,
· увеличение и чувство распирания живота,
· одышка при движениях.
Объективно:
1. Осмотр:
· акроцианоз,
· набухание шейных вен,
· отеки на ногах,
· в тяжелых случаях асцит.
2. Исследование сердечно-сосудистой системы:
· аускультация сердца - картина определяется основным заболеванием;
· тахикардия;
· систолический шум;
· границы сердца расширены во все стороны;
· пульс частый малый.
3. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезнен, пальпация печени вызывает набухание шейных вен.
Во IIА стадии лечение полностью компенсирует состояние больного.
II Б стадия.
Выраженные признаки сердечной недостаточности, тяжелые гемодинамические нарушения и в малом и в большом круге кровообращения.
Жалобы:
· одышка при малейшей физической нагрузке и в покое;
· сердцебиения,
· перебой в области сердца,
· отеки,
· боли, тяжесть в правом подреберье,
· общая слабость,
· плохой сон.
Объективно:
1. Осмотр: ортопноэ, акроционоз, отеки, часто асцит.
2. Исследование ССС: тахикардия, картина основного
заболевания, границы расширены во все стороны.
3. При аускультации легких – жесткое дыхание, сухие и
влажные хрипы, в тяжелых случаях гидроторакс.
4. Печень увеличена, плотная, малоболезненная, с ровной
поверхностью, чаще заостренным краем.
III стадия. Конечная дистрофическая стадия ХСН, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ, необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. В этой стадии состояние больного очень тяжелое. Имеют место резко выраженная одышка, отечно-асцитический синдром, гидроторакс. У некоторых больных характерен «кахексический тип», проявляющийся значительной атрофией органов, тканей, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела, наряду с выраженным асцитом, отеком нижних конечностей.
ПРИНЦИПЫДИАГНОСТИКИ.
- OAK: СОЭ замедляется, эритроцитоз.
- БАК: общий белок снижен, гипокалиемия, гипохлоремия.
- ЭКГ.
- ФКГ.
- ЭхоКГ.
- Rg-графия легких и сердца.
- Спирография - снижение ЖЕЛ, гиповентиляция.
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ.
Показания к госпитализации больных ХСН
• прогрессирование клинических проявлений ХСН;
• невозможность про ведения лечения в амбулаторных условиях;
• возникновение острой сердечной недостаточности;
• присоединение осложнений ХСН: пневмонии, нарушения ритма, тромбоэмболии;
• развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.
Проводится длительная комплексная терапия, включающая в себя:
· создание условий способствующих снижению нагрузки на сердечно - сосудистую систему,
· лечение основного заболевания,
· нормализацию водно-солевого обмена,
· коррекция нарушений метаболизма,
· а также применение лекарственных средств, призванных воздействовать на сердечную мышцу (кардиотонические средства).
1. Пациенту должны быть созданы оптимальные физические и эмоциональные условия на работе и дома.
2. Продолжительность сна должна быть не менее 8-10 часов в сутки.
3. В I и II А стадиях ограничивается физическая нагрузка.
4. Во П Б и III стадиях - постельный режим, разной продолжительности.
5. Назначается диета № 10 с ограничением жидкости и поваренной соли с шестиразовым приемом пищи.
6. Для усиления сократительной способности миокарда назначаются сердечные глюкозиды: строфантин, коргликон, дигоксин и т.д.
7. Для борьбы с отечным синдромом назначают диуретики: диакарб, урегит, гипотиазид, фуросемид.
8. Уменьшить приток крови к малому кругу кровообращения можно введением периферических вазодилятаторов - нитратов: корватон, нитросорбит, нитроглицерин.
9. Для лечения ХСН применяют и в-блокаторы (они замедляют сердечный ритм) - спесикор, атенолол и др.
10. Для улучшения метаболизма в миокарде назначают анаболические стероидные препараты - ретаболил; поливитаминные препараты: дуовит, ундевит.
11. Показаны оксигенотерапия начиная со IIА стадии, ЛФК в I-IIA стадиях и санаторно-курортное лечение.