Болезни женских половых органов. Болезни шейки матки.
Цервикальная эктопия. Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и цервикальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпителием. Граница соединения между многослойным и однослойным эпителием часто не совпадает с линией отверстия канала шейки матки. В этом случае при внешнем осмотре в области наружного зева
определяются участки красного цвета, так как под однослойным эпителием просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой. Такие изменения называют цервикальной эктопией (эрозия, псевдоэрозия, эктропион). Цервикальная эктопия характерна для новорожденных, часто наблюдается у женщин детородного возраста. В участках цервикальной эктопии может происходить замена однослойного эпителия на многослойный путем врастания многослойного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной метаплазии. Область между старой границей многослойного плоского эпителия и вновь образованной границей называют зоной трансформации, именно в этой зоне чаще всего наблюдаются предраковые изменения и рак.
Воспалительные заболевания шейки матки (цервициты) могут вызываться разнообразными возбудителями, чаще всего — хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.
Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шейки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечаются выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек и полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием эрозии. Эрозии, как правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.
Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазматических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может распространяться на эпителиальный слой. В эпителии встречаются признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. Хронический цервицит трудно поддается терапии.
Полип эндоцервикса часто протекает бессимптомно, но может вызывать кровянистые выделения или лейкоррею. Образуется вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса, микроскопически представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами в разном соотношении. Полип выстлан эндоцервикальным эпителием. В строме полипа почти всегда обнаруживают воспалительную инфильтрацию. Малигнизация эндоцервикальных полипов наблюдается крайне редко.
Рак шейки матки — наиболее частая локализация рака матки. При данной локализации рака профилактика, ранняя диагностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность. В России рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований. Наиболее часто рак шейки матки развивается у женщин в возрасте 40—49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин.Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни и частой смене сексуальных партнеров.
Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют диспластические изменения.
Дисплазия эпителия характеризуется появлением в толщи эпителиального пласта клеток с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексности. В зависимости от распространенности поражения выделяют три степени дисплазии.
При слабой дисплазии поражение затрагивает лишь нижнюю треть толщи эпителиального пласта, при умеренной дисплазии поражены нижние 2/3 эпителия, при тяжелой дисплазии поражение распространяется на верхнюю треть эпителия. При поражении всей толщи эпителиального пласта диагностируется карцинома in situ.
В настоящее время описанные изменения эпителия обозначают также термином ” цервикальная интраэпителиальная неоплазия ” (CIN). CIN1 и CIN2 соответствуют слабой и умеренной дисплазии, соответственно, в понятие CIN3 включены тяжелая дисплазия и карцинома in situ. Эти два процесса объединены вместе потому, что тактика лечения больных при них одинакова, требуется обязательное хирургическое удаление пораженного участка. В развитии интраэпителиальной неоплазии шейки матки большое значение придается инфекционным заболеваниям, главным образом, папилломавирусной инфекции. Различные типы папиллома вируса обладают разным онкогенным потенциалом. Типы 6, 11 имеют низкий онкогенный потенциал и встречаются преимуществено при CIN1 и 2. Наиболее тяжелые изменения вызывают вирусы типов 16, 18, 31, 33.
Выделяют эндо-, экзофитную, смешанную и язвенно-инфильтративную формы роста опухоли, которые во многом определяют особенности клинического течения болезни. Опухоль обычно быстро прорастает окружающую шейку матки клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений.
Микроскопически рак шейки матки чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака. Кроме плоскоклеточного, в шейке могут развиться аденокарцинома (чаще — муцинозная), железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак и другие виды рака.
Метастазирует рак шейки как лимфогенно, так и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.
Болезни тела матки. Отличительной особенностью женских половых органов является развитие в них циклических изменений в ходе овариально-менструального цикла. В начале овариально- менструального цикла в яичнике созревает фолликул, содержащий яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13—15-й дни цикла происходит разрыв фолликула — совершается овуляция. Зрелая яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы, а на месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое начинает продуцировать прогестерон. В органах-мишенях женской половой системы возникают циклические изменения, обусловленные действием гормонов. Наиболее ярко эти изменения выражены в эндометрии. Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы.
В нем выделяют два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой располагается непосредственно на миометрии и имеет относительно плотную строму, богатую сосудами. Он мало изменяется во время менструального цикла, а его структуры являются основой для регенерации слизистой оболочки после менструации. Функциональный слой находится под непосредственным влиянием половых гормонов и ежедневно подвергается изменениям. Продолжительность менструального цикла составляет обычно 25—30 дней.
Первая фаза менструального цикла — фаза пролиферации, в эту фазу происходит пролиферация эндометриальных желез, обусловленная действием эстрогенов. Фаза секреции развивается после овуляции и определяется действием прогестерона. Характерным признаком данной фазы является появление в клетках секреторных вакуолей, содержащих гликоген, а затем выделение секрета, содержащего гликоген и кислые гликозаминогликаны, в просвет желез. Одновременно с гормонально обусловленной перестройкой эпителиальных структур происходят существенные изменения в строме (рост спиральных артерий, децидуаподобные изменения, лейкоцитарная инфильтрация). При нормальном менструальном цикле изменения эндометрия имеют четкую последовательность, что позволяет выделять в каждой фазе три стадии — раннюю, среднюю и позднюю. Фаза секреции сменяется фазой менструального кровотечения, которая, в свою очередь, делится на стадии десквамации и регенерации.
Нарушение последовательности изменений слизистой оболочки матки приводит к патологии менструального цикла — аменорее, дисменорее, меноррагии, а также кровотечениям из матки, не связанным с менструальным циклом (метроррагия). Серьезным проявлением патологии менструального цикла является бесплодие. Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться при патологии центральной нервной системы, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосредственно с патологией яичников.
Гиперплазия эндометрия. При гормональном дисбалансе в условиях относительного или абсолютного преобладания эстрогенов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения, некоторые варианты которых являются предраковыми. Основным методом для определения характера гиперпластических процессов является морфологический — исследование гистологических препаратов соскобов эндометрия.
Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых существенно отличается, а следовательно, отличается и тактика лечения больных.
Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием в слизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы и величины, неравномерно распределенных в строме. Эпителий желез с признаками пролиферации. Нередко наблюдается кистозное расширение желез. Строма богата фибробластами, в ней относительно много лимфоцитов и нейтрофилов, характерно полнокровие сосудов, наличие в них тромбов. Простая гиперплазия обычно регрессирует самостоятельно или после выскабливания эндометрия.
Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия отличается от простой наличием ветвящихся желез, увеличением числа митозов в эпителии. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет около 3%.
Простая атипическая гиперплазия эндометрия диагностируется при наличии ветвящихся желез, выстланных двух- или многорядным эпителием, местами образующим сосочковые выросты. Ядра эпителиальных клеток гиперхромные, цитоплазма скудная. Строма местами плотная, с избыточным содержание коллагеновых волокон, местами отечная. Риск малигнизации 8%.
Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием причудливого вида желез, расположенных близко друг к другу (”спинка к спинке”). Эпителиальные клетки теряют полярность и комплексность, их ядра разной величины и формы, с неравномерным распределением хроматина. Видны многочисленные митозы, в том числе патологические. Строма скудная. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет 30%. Диагноз сложной атипической гиперплазии эндометрия является показанием к гистерэктомии за исключением редких случаев развития такой гиперплазии у молодых нерожавших женщин, когда возможна попытка гормональной коррекции при условиях тщательного клинического наблюдения и повторного исследовании биоптатов эндометрия.
Рак тела матки. Заболеваемость раком тела матки возрастает в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы — развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом в организме женщины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний возраст больных 55 лет. Развитию рака эндометрия в описанных случаях предшествуют гиперпластические процессы в эндометрии. Примерно в 1/3 случаев рак матки развивается бурно, без предшествующих симптомов гиперплазии эндометрия, характеризуется низкой степенью дифференцировки, глубокой инвазией в миометрий и плохим прогнозом.Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже — диффузно поражает весь эндометрий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия — аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. На ее долю приходится 85% всех раков эндометрия. Метастазы вначале лимфогенные, затем гематогенные и имплантационные.
Лейомиома матки. Лейомиома матки — это доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани, она относится к числу наиболее распространенных опухолей органов репродуктивной системы и наблюдается у 15—30% женщин. Обычно миома встречается у женщин старше 35 лет. В допубертатном периоде и после 60 лет миома матки встречается редко.
Клинически миома матки характеризуется болевым синдромом, мено- и метроррагией, дизурическими расстройствами, запорами. Возможно осложненное течение беременности и родов. Спектр клинических проявлений значительно варьирует в зависимости от количества, размеров и расположения узлов. Патогенез миомы не ясен, однако отмечена ее связь с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися избытком эстрогенов, которые считаются главным стимулятором роста миоматозных узлов. Миомы представляют собой единичные или множественные узлы округлой формы, четко отграниченные от остальной ткани миометрия, на разрезе серовато-белые, волокнистого строения. Чаще всего миоматозные узлы располагаются в теле матки и области дна, реже — на задней и боковых стенках. Еще реже они выявляются в области перешейка и во влагалищной части шейки матки. В подавляющем большинстве случаев миоматозные узлы множественные, при этом размеры узлов значительно варьируют. В зависимости от отношения к слоям матки выделяют субмукозные, субсерозные и интрамуральные лейомиомы.
Субмукозные лейомиомы, развивающиеся в непосредственной связи со слизистой оболочкой, являются частым источником маточных кровотечений. Узлы, развивающиеся в области внутреннего зева, вызывают сокращения матки, что может привести к раскрытию цервикального канала и выходу опухоли во влагалище. Такие опухоли называют рождающимися — myoma nascens. Они быстро подвергаются некрозу и инфицированию.
Субсерозные лейомиомы в основном связаны с телом матки широким основанием, но иногда могут развиваться только за счет тонкой питающей ножки, тогда они очень подвижны. Их ножка часто подвергается перекруту, что приводит к некротическим изменениям в узлах.
Гистологические разновидности лейомиомы.
Обычная лейомиома представлена пучками гладкомышечных клеток, между которыми расположены соединителнотканные прослойки различной степени выраженности. Фиброзная ткань часто бывает практически незаметна в маленьких опухолях, в больших — может замещать значительную часть мышечной массы. Опухоли со значительным количеством или с преобладанием фиброзной ткани называют фибромиомой или фиброидом.
Клеточная лейомиома состоит из мышечных клеток нетипичной округлой формы. Пучки клеток в ней контурируются плохо, однако ядра клеток крупные и хорошо видны. Обычно клетки сохраняют
единообразие, митозов мало или они отсутствуют.
Причудливая лейомиома состоит из округлых мышечных клеток и гигантских многоядерных клеток с крупными гиперхромными ядрами. Такая опухоль имеет сходство с саркомой, но малочисленность или отсутствие митозов подтверждают ее доброкачественность.
Лейомиобластома (эпителиоидноклеточная лейомиома) — опухоль с преимущественно округлыми и полигональными клетками, имеющими слабо базофильную цитоплазму и светлое перинуклеарное пространство. Митозов в ней немного.
Внутривенный лейомиоматоз характеризуется наличием много численных гладкомышечных узлов в венах матки.
Некоторые авторы выделяют также лейомиолипому — лейомиому с примесью зрелой жировой ткани, являющейся результатом жировой метаплазии в лейомиоме.
В лейомиомах часто развиваются вторичные изменения. Они включают: гиалинизацию, мукоидную или миксоматозную дистрофию, кальцификацию, кистозные изменения, жировую трансформацию, некроз и кровоизлияния.
Лейомиосаркома. Лейомиосаркома — злокачественная опухоль из гладкомышечных клеток, она развивается либо в миометрии, либо в строме эндометрия. Обычно эта опухоль развивается de novo, возможность малигнизации лейомиом подвергается сомнению. Лейомиосаркома может расти в виде интрамурального узла или экзофитно, в полость матки. Узел обычно одиночный, имеет мягкую консистенцию, нечеткие границы, очаги некроза и кровоизлияний.
Микроскопически лейомиосаркома представлена пучками гладкомышечных клеток с гиперхромными ядрами разной величины и формы. Характерна повышенная митотическая активность, что позволяет отличить эту опухоль от лейомиом. Вариантами лейомиосарком являются эпителиоидная и миксоидная лейомиосаркомы. Опухоль рано дает гематогенные метастазы, часто рецидивирует. Показатель 5-летней выживаемости не превышает 40%.
Эндометриоз. Эндометриоз — патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия. Данное название подчеркивает структурное тождество образующихся патологических очагов с внутренней оболочкой матки, хотя они и не имеют непосредственной анатомо-топографической связи с эндометрием и могут располагаться на значительном расстоянии от нее. Эндометриоз встречается у 10—15% женщин репродуктивного возраста и, по данным разных исследователей, у 25—50% женщин с бесплодием, то есть занимает третье место (после воспалительных процессов и миомы матки) в структуре гинекологической заболеваемости. Кроме того, частота данной патологии в настоящее время продолжает нарастать. В настоящее время существует множество теорий происхождения эндометриоза. Согласно метапластической теории, под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы мезотелий брюшины трансформируется (метаплазируется) в эндометриоподобную ткань. Дизонтогенетическая теория объясняет развитие эндометриоза за счет формирования эндометриоидной ткани из аномально расположенных эмбриональных зачатков, например из мюллерова канала. Имплантационная теория связывает появление эндометриоидных очагов с имплантантами эндометрия, переместившегося по фаллопиевым трубам до брюшины во время менструации. Считается, что возможна диссеминация тканей из полости матки по кровеносным и лимфатическим сосудам и транслокация эндометрия из полости матки при хирургических вмешательствах. Нарушения гормональной регуляции и иммунитета также имеют значение в развитии эндометриоза. В последние годы многие иследователи важную роль в возникновении эндометриоза отводят генетическим факторам.
Согласно локализации процесса, выделяют два основных варианта эндометриоза: внутренний эндометриоз (аденомиоз) и наружный эндометриоз.
Аденомиоз. В нормальной матке эндометрий четко отграничен от миометрия. Однако у 15—20% женщин фрагменты эндометрия обнаруживаются в толще миометрия. При аденомиозе источником
эктопических очагов является базальный слой эндометрия. Провоцирующим моментом к началу формирования очагов аденомиоза обычно являются различные внутриматочные вмешательства,
например диагностические выскабливания, аборты, ручное обследование полости матки после родов. Считается, что при этом происходит разрушение естественного барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием. Признается также существование случаев врожденного аденомиоза.
Поражение может быть диффузным и очаговым, в зависимости от его глубины и выраженности различают три степени аденомиоза. При 1-й степени эндометриальные железы с окружающей стромой располагаются в подслизистом отделе миометрия, при 2-й степени
поражение распространяется примерно до середины толщи миометрия, при 3-й степени наблюдается поражение всей толщи стенки матки.
Макроскопически стенка матки имеет ячеистое строение, нередко с образованием синюшных ”глазков” или ходов, из которых выделяется кровь.
Микроскопически в миометрии обнаруживаются эндометриальные железы, окруженные стромой, состоящей из фибробластов, коллагеновых волокон, макрофагов и лимфоцитов. Очаги аденомиоза могут подвергаться циклическим превращениям, в таком случае в миометрии образуются кисты с геморрагическим содержимым. В ряде случаев в очагах гетеротопического эндометрия развиваются гиперпластические изменения, однако малигнизация аденомиоза наблюдается редко. Основные клинические проявления аденомиоза: обильные и длительные менструации, болевой синдром, возможно развитие бесплодия.
Внематочный эндометриоз характеризуется наличием фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. Местом наиболее частой локализации эндометриоидных очагов являются яичники (до 70% случаев). Эндометриоидные очаги имеют вид мелких красных или белых пятен на поверхности или в толще яичников или кистозных образований. Эндометриоидные кисты в яичниках могут превышать 10 см в диаметре, имеют геморрагическое содержимое, внутренняя поверхность их коричневого цвета (”шоколадные” кисты). Микроскопически такие кисты выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием, однако нередко выстилка отсутствует, в строме — обилие сосудов, многочисленные кровоизлияния разной давности, скопления гемосидерина и ксантомных клеток.
Возможно развитие эндометриоидных опухолей — эндометриоидной карциномы, реже — доброкачественной цистаденофибромы.
Следует помнить, что такие опухоли обычно развиваются de novo, однако не исключается их развитие из очагов эндометриоза.
Второй по частоте встречаемости локализацией наружного эндометриоза считается брюшина в области крестцово-маточных связок, крестцово-маточного и прямокишечно-маточного углублений.
Описывается также эндометриоз кишечника (тонкой и сигмовидной кишки, червеобразного отростка), мочевыводящих путей, легких, пупка, рубцов после лапаротомий.
Экстрагенитальные очаги эндометриоза почти всегда претерпевают циклические изменения, в связи с чем в этих очагах периодически развиваются кровоизлияния, и они приобретают синюшно-
красный или бурый цвет. Микроскопически в очагах эндометриоза обнаруживают эндометриальные железы и строму, отложения гемосидерина.
Болезни маточных труб.
Воспалительные заболевания маточных труб (сальпингиты) могут вызываться разнообразной флорой, главным образом, бактериальной. Обычно распространение возбудителей происходит восходящим путем из матки, значительно реже наблюдаются гематогенное и лимфогенное инфицирование.
Острый серозный сальпингит обычно не вызывает выраженной клинической симптоматики. Макроскопически отмечаются отек и гиперемия стенки трубы. При микроскопическом исследовании отек, полнокровие и умеренная лейкоцитарная инфильтрация обычно ограничены слизистой оболочкой.
При остром гнойном сальпингите маточная труба утолщена, с тусклой поверхностью, покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Из просвета трубы выделяется гной. Микроскопически наблюдаются резкая гиперемия, отек и инфильтрация стенки трубы полиморфноядерными лейкоцитами. Характерно тяжелое повреждение эпителия трубы, его дистрофия, некроз, десквамация.
Хронический сальпингит чаще развивается после перенесенного острого сальпингита. Определяется образование спаек на наружной поверхности маточной трубы и между складками эндосальпинкса; микроскопически во всех слоях трубы — разной степени выраженности лимфомакрофагальная инфильтрация и склероз, постепенно прогрессирует атрофия мышечного слоя и эпителия. При облитерации просвета трубы в ней может наблюдаться скопление гнойного экссудата (пиосальпинкс) или транссудата (гидросальпинкс), что сопровождается расширением просвета, вначале гипертрофией, а позже — атрофией мышечной и слизистой оболочек.
Туберкулез маточных труб развивается при гематогенном распространении микобактерий туберкулеза. Характерна продуктивная реакция с образованием гранулем. Воспаление сопровождается выраженным спаечным процессом с формированием непроходимости труб.
Опухоли маточных труб встречаются относительно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны лейомиома и мезотелиома, морфологически эти опухоли имеют такое же строение, как в матке. Злокачественные опухоли (аденокарцинома, саркомы, карциносаркома) еще более редки. В маточных трубах возможно образование метастазов рака яичников, тела и шейки матки, молочной железы, желудка.
Болезни яичников. Яичники выполняют две основные функции — репродуктивную (образование яйцеклеток) и эндокринную (продукция половых гормонов). Яичник покрыт однослойным эпителием, под которым лежит соединительнотканная белочная оболочка. Корковое вещество яичника состоит из соединительной ткани, богатой веретенообразными фибробластоподобными клетками и бедной волокнами. В корковом веществе располагаются фолликулы, находящиеся на разных стадиях развития — примордиальные, созревающие, зрелые, атретические. В зрелом фолликуле (пузырчатый фолликул, граафов пузырек) выстилающий его фолликулярный эпителий становится многослойным и получает название гранулезы (зернистого слоя). Фолликул имеет соединительнотканную оболочку, в которой различают внутренний слой — theca interna и наружный — theca externa. Пузырчатый фолликул располагается под белочной оболочкой, выпячивая ее. В каждом менструальном цикле один пузырчатый фолликул разрывает белочную оболочку. Из фолликула в брюшную полость попадает овоцит 2-го порядка, который улавливается фимбриями маточной трубы. До овуляции фолликулярный эпителий синтезирует эстрогены, эпителиальные клетки разорвавшегося фолликула начинают продуцировать прогестерон.
При этом они увеличиваются в размере и накапливают желтый пигмент лютеин. Эти изменения характеризуют образование менструального желтого тела. Желтое тело беременности крупнее, чем менструальное, оно функционирует в течение всей беременности. На месте желтых тел после их обратного развития формируется соединительнотканный рубец (белое тело). Значительное число примордиальных фолликулов не достигает стадии граафова пузырька и атрезируется.
Мозговое вещество яичника состоит из соединительной ткани, в которой проходят крупные кровеносные сосуды и нервы.