Г.
Лукьянов Владимир Рюрикович,, 52 лет и/б № 873
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы: на нарушение речи, слабость в правых конечностях.
Анамнез ( собран со слов сестры пациента, из медицинской документации):
В течение последних 10 лет отмечалось повышение АД до 200/100 мм рт ст, к врачам не обращался, гипотензивные препараты не принимал.
17.02.2008г, около 15 час на улице на фоне алкогольной интоксикации, физического переутомления (нес 50 кг), внезапно нарушилась речь, появилась слабость в правых конечностях, обратился в ближайшую поликлинику, откуда бригадой СМП был доставлен в 32 ЦВМКГ в нейрореанимационное отделение, со слов сестры находился в коме 3 суток. В процессе обследования диагностирован геморрагический инсульт в левой гемисфере головного мозга с формированием внутримозговой гематомы объёмом 56 см3. На КТ гол мозга от 20.02.2008г. КТ - картина геморрагического инсульта в левом полушарии головного мозга. 20.02.2008г. выполнена трепанация черепа в левой теменно-височной области, удалена внутримозговая гематома. После стабилизации состояния 29.02.2008г. для дальнейшего лечения больной переведён в общее неврологическое отделение. В неврологическом статусе моторная афазия, правосторонняя гемиплегия, гемигипестезия. На фоне проводимой терапии (гипотензивной, нейропротективной, ноотропной, седативной, ЛФК, массаж, с логопедом не занимался) состояние стабилизировалось, сохранялась смешанная афазия, правосторонняя гемиплегия, гемигепестезия, нарушение тазовых органов. Выписан 14.03.2010г. с диагнозом:Геморрагический инсульт от 17.02.2008г. в левом полушарии головного мозга с формированием внутримозговой гематомы, развитием правосторонней гемиплегии, гемигипестезии, смешанной (сенсорно-моторной) афазии и нарушением функции тазовых органов. Резекционная трепанация черепа в левой теменно-височной области, удаление внутричерепной гематомы от 20.02.2008г. Выписался на носилках. После выписки наблюдался неврологом по месту жительства, получал сосудистые ноотропные, гипотензивные препараты.
С 21.05.2008г. по 06.05.2008г. в плановом порядке был госпитализирован в неврологическое отделение МОНИКИ для определения тактики дальнейшего лечения, реабилитации. Тогда в неврологическом статусе выявлялась моторная афазия, с элементами сенсорной, правосторонний гемипарез в руке до 1 балла, в ноге 2 балла с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. На РКТ головного мозга от 23.05.08 г. - состояние после перенесенного НМК слева от 17.02.08, последующего удаления внутримозговой гематомы. Рубцово-атрофический процесс в левой височно-теменной области с наличием кисты. РКТ-картина выраженной дисциркуляторной энцефалопатии, с наличием множественных очагов в обеих гемисферах большого мозга. Данных за наличие участков геморрагической плотности в веществе головного мозга не получено. Консультирован логопедом: моторная афазия с элементами сенсорной. На фоне проводимого лечения: пирацетам, мексидол, энап, баклофен, актовегин, ЛФК, ФТЛ, логотерапия (10 раз) самочувствие улучшилось, стал лучше ходить (с опорной тростью), появился контроль тазовых функций.
С 12.11.2008 г. по 26.11.2008 г. находился на стационарном лечении в отделении нейрохирургии ГВКГ ВВ МВД России. с диагнозом: “Состояние после гемморагического инсульта в бассейне ЛСМА от 17.02.2008 г. Дефект черепа в левой теменной области после резекционной трепанации черепа от 20.02.2008 г”. 18.11.2008 г. выполнена операция - пластика дефекта черепа в левой теменной области титановой пластиной. Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты, рана зажила первичным натяжением.
В дальнейшем наблюдался по месту жительства.
С 06.07.2009 по 20.08.2009г. проходил курс восстановительного лечения в стационарном отделении ЦПРиН с диагнозом: "ЦВБ. Последствия геморрагического инсульта в левой гемисфере с формированием внутримозговой гематомы объемом 56 смЗ. (17.02.2008 г.). Состояние после трепанации черепа в левой теменно-височной области, удаления внутримозговой гематомы (20.02.2008 г.). Правосторонний спастический гемипарез 2-3 степени. Сенсорная афазия, комплексная моторная афазия. Речевой дефект грубой степени выраженности.” На фоне проводимой комплексной терапии (мидокалм, мексидол, кавинтон, тромбо-асс, массаж, эрготерапия, ЛФК, ФЗТ) отмечалось улучшение: пациент стал более собран, укрепилась функция произвольного внимания, повысился самоконтроль. Улучшилось понимание ситуативной обращённой речи. Улучшилось сопряжённое проговаривание автоматизированных речевых рядов. Увеличился пассивный и активный словарь. Возможно составление рассказа по серии сюжетных картинок по вопросам. Остаются аграмматизмы согласования. Стало возможно прочтение двух - трёхсложных слов, письмо коротких отработанных слов под диктовку. Спонтанная коммуникативная речь больного стала более информативна. Пациент выписался с незначительным улучшением.
В дальнейшем наблюдался по месту жительства, получал курсы сосудистой, нейрометаболической терапии, гипотензивные препараты.
13.01.2010г. был консультирован в ЦПР и Н для решения вопроса о стационарном лечении.
Поступил для восстановительного лечения повторно (второй раз)
На момент поступления регулярно принимает: тромбо АСС 50 мг вечер, энап 5 мг *2 раза в день
Анамнез жизни: образование среднее, специальное. Военный в отставке (по выслуге лет) Инвалид I гр. с 2008г. Женат, проживает отдельно, с мамой, имеет родную сестру, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Артериальная гипертензия.Инфаркт миокарда, бронхиальную астму, туберкулез отрицает. Операции: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: до болезни злоупотреблял алкоголем.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция астеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 62 в мин. АД120/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Неврологический статус: Контактен, доброжелателен, ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет не полностью. Сенсорная афазия. Дизартрия. Общемозговой и менингиальной симптоматики нет. ЧМН: Зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Правосторонний спастический гемипарез с гиперрефлексией. Правосторонняя гиперестезия. В позе Ромберга слегка пошатывается. Координаторные пробы выполняет уверенно левыми конечностями, правыми не может из-за пареза. Походка спастико-паретическая.Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, без опоры. Себя обслуживает.
Заключение: Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Астенический синдром. Последствия геморрагического инсульта в левой гемисфере с формированием внутримозговой гематомы объемом 56 смЗ. (17.02.2008 г.). Состояние после трепанации черепа в левой теменно-височной области, удаления внутримозговой гематомы (20.02.2008 г.). Правосторонний спастический гемипарез 2-3 степени. Сенсорная афазия, комплексная моторная афазия. Речевой дефект грубой степени выраженности.
Сопутствующие заболевания: Гиперлипидемия. Артериальная гипертензия, стадия III, риск IV НК-0.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный.
Диета № 10.
Медикаментозная терапия:
· Кардиомагнил 75 мг вечер.
· Энап 5 мг х 2 раза в сутки (утром и вечером).
· Пантогам 250 мг *3 раза в день.
· Мексидол 2,0 в/м № 15 с целью улучшения нейрометаболических процессов.
· Кавинтон 4,0 в/в кап № 5 для улучшения мозгового кровообращения.
Эрготерапия.
Логопедические занятия.
Дообследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ан.крови на RW, HCV, HBsAg, AT к HIV, коагулограмма, ЭКГ, ЭЭГ, ТКДГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра, физиотерапевта, БОС, врача ЛФК, нейропсихолога.