ДИГИДРОКСИАДЕНИНОВЫЕ КАМНИ

 

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

 

Общие сведения

 

В нор­ме 2,8-ди­гид­рок­си­аде­нин (2,8-ДГА) не встре­ча­ет­ся как ме­та­бо­ли­чес­кий про­дукт. Аде­нин, ко­то­рый об­ра­зу­ет­ся вслед­с­т­вие ме­та­бо­лиз­ма пу­ри­нов, в нор­ме тран­с­фор­ми­ру­ет­ся в аде­но­зин­мо­но­фос­фат фер­мен­том аде­нин- фос­фо­ри­бо­зил­т­ран­с­фе­ра­зой. При этой па­то­ло­гии аде­нин не мо­жет пре­об­ра­зо­вы­вать­ся в аде­но­зин­мо­но­фос­фат вслед­с­т­вие де­фек­та аде­нин-фос­фо­ри­бо­зил­т­ран­с­фе­ра­зы, ко­то­рый нас­ле­ду­ет­ся по ауто­сом­но-ре­цис­сив­но­му ти­пу (рис. 31.). Аль­тер­на­тив­ным пу­тем пре­об­ра­зо­ва­ния аде­ни­на при этой па­то­ло­гии яв­ля­ет­ся прев­ра­ще­ние его в 2,8-ДГА с по­мощью фер­мен­та ксан­ти­нок­си­да­зы. По­ми­мо 2,8-ДГА в ре­зуль­та­те это­го на­кап­ли­ва­ют­ся еще гид­рок­си­аде­нин и ги­пок­сан­тин, но толь­ко 2,8-ДГА яв­ля­ет­ся пло­хо рас­т­во­ри­мой суб­с­тан­ци­ей. По­вы­ше­ние кон­цен­т­ра­ции 2,8-ДГА яв­ля­ет­ся фак­то­ром об­ра­зо­ва­ния кам­ней да­же у ма­лень­ких де­тей. Сим­п­то­мы за­бо­ле­ва­ния очень по­хо­жи на сим­п­то­ма­ти­ку кам­ней из мо­че­вой кис­ло­ты, по­это­му ди­аг­нос­ти­чес­кие про­це­ду­ры у де­тей по­ка­за­ны во всех слу­ча­ях. Ксан­ти­нок­си­да­за мо­жет быть ин­ги­би­ро­ва­на Ал­ло­пу­ри­но­лом и, сле­до­ва­тель­но, кон­цен­т­ра­ция 2,8-ДГА эф­фек­тив­но сни­жа­ет­ся. Та­ким об­ра­зом, при ре­гу­ляр­ном упот­реб­ле­нии ле­карств, риск об­ра­зо­ва­ния но­вых кам­ней сво­дит­ся к ми­ни­му­му.

Рис. 31. Про­ис­хож­де­ние 2,8- ди­гид­рок­си­аде­ни­на.

 

Обследование

 

Лабораторная прог­рам­ма

 

Анамнез

Возможен се­мей­ный анам­нез.

Впервые ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся пре­иму­щес­т­вен­но в ран­нем дет­с­ком воз­рас­те.

Возможно раз­ви­тие и прог­рес­си­ро­ва­ние по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти.

Визуализация

Эти кам­ни яв­ля­ют­ся рен­т­ген­не­га­тив­ны­ми при об­зор­ной урог­ра­фии. На эк­с­к­ре­тор­ной или рет­рог­рад­ной урог­рам­ме име­ет­ся де­фект на­пол­не­ния (лег­ко спу­тать с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты). При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии вы­со­кая плот­ность кам­ня с ти­пич­ной эхо-тенью.

 

Лабораторная программа

 

Исследование мо­чи

При дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза рН мо­чи в нор­ме.

При мик­рос­ко­пии осад­ка мо­чи вы­яв­ля­ет­ся на­ли­чие ха­рак­тер­ных ок­руг­лых ко­рич­не­вых крис­тал­лов.

Повышение уров­ней аде­ни­на, 8-гид­рок­си­аде­ни­на и 2,8-ди­гид­рок­си­аде­ни­на.

Уровень мо­че­вой кис­ло­ты в нор­ме.

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Сывороточный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в нор­ме.

Для под­т­вер­ж­де­ния это­го де­фек­та ис­поль­зу­ет­ся оп­ре­де­ле­ние фер­мен­т­ной ак­тив­нос­ти в ли­за­те эрит­ро­ци­тов. Нор­маль­ный уро­вень 24,7 ± 4,8 нмоль аде­ни­на/мг ге­мог­ло­би­на/час, у боль­ных (го­мо­зи­гот­ный тип нас­ле­до­ва­ния) от­ме­ча­ет­ся пол­ная или силь­ная час­тич­ная по­те­ря ак­тив­нос­ти, а у боль­ных при ге­те­ро­зи­гот­ном ти­пе нас­ле­до­ва­ния - уме­рен­ная по­те­ря ак­тив­нос­ти [18].

Анализ кам­ня

При ана­ли­зе кам­ня - 2,8- ди­гид­рок­си­аде­нин.

 

Лечение

 

Размеры 2,8-ДГА кам­ней варь­иру­ют от ма­лень­ких до ко­рал­ло­вид­ных. Воз­мож­но са­мос­то­ятель­ное от­хож­де­ние мел­ких кам­ней­, од­на­ко, мо­гут пот­ре­бо­вать­ся и опе­ра­тив­ные ле­чеб­ные ме­роп­ри­ятия. Вы­бор ме­то­да за­ви­сит от на­ли­чия жа­лоб, раз­ме­ра и ло­ка­ли­за­ции кам­ня и ожи­да­емых ос­лож­не­ний.

Химическое рас­т­во­ре­ние 2,8-ДГА кам­ней не­воз­мож­но при фи­зи­оло­ги­чес­ком сос­то­янии.

Плохая рас­т­во­ри­мость 2,8-ДГА при­во­дит не толь­ко к фор­ми­ро­ва­нию кам­ней­, но и к прог­рес­си­ру­ющей по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти вслед­с­т­вие неф­ро­каль­ци­но­за.

Превращение аде­ни­на в 2,8-ДГА ка­та­ли­зи­ру­ет­ся фер­мен­том ксан­ти­нок­си­да­зой. Этот фер­мент мож­но ин­ги­би­ро­вать пу­тем наз­на­че­ния ал­ло­пу­ри­но­ла. Эф­фек­том это­го пре­па­ра­та яв­ля­ет­ся из­ме­не­ние ак­тив­нос­ти ксан­ти­нок­си­да­зы с пре­об­ра­зо­ва­ни­ем ал­ло­пу­ри­но­ла в ок­си­пу­ри­нол. Ал­ло­пу­ри­нол наз­на­ча­ет­ся в до­зе 5 - 10 мг/кг ве­са те­ла/сут­ки для де­тей. Для взрос­лых до­за ал­ло­пу­ри­но­ла сос­тав­ля­ет 300 - 600 мг в день. По­дав­ляя ак­тив­ность ксан­ти­нок­си­да­зы, ал­ло­пу­ри­нол за­ме­ща­ет эк­с­к­ре­ти­ру­емый 2,8-ДГА аде­ни­ном. По­вы­ше­ние рас­т­во­ри­мос­ти 2,8-ДГА в пре­де­лах рН мо­чи 5,0 - 8,0 очень ма­лень­кое и по­вы­ша­ет­ся лишь при уров­не рН мо­чи бо­лее 9,0. По­лу­чить та­кие зна­че­ия рН мо­чи у па­ци­ен­тов не­воз­мож­но.

 

Метафилактика

 

Метафилактические ме­роп­ри­ятия при дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза дол­ж­ны быть на­ча­ты не­мед­лен­но пос­ле уда­ле­ния кам­ня. В до­пол­не­ние к ле­че­нию ал­ло­пу­ри­но­лом раз­ве­де­ние мо­чи при уве­ли­че­нии ди­уре­за яв­ля­ет­ся очень важ­ным ме­та­фи­лак­ти­чес­ким при­емом.

Необходимо до­бить­ся ди­уре­за по край­ней ме­ре 2,5 л мо­чи в сут­ки. Для это­го не­об­хо­ди­мо вы­пи­вать 2,5 - 3,0 л жид­кос­ти в сут­ки и очень важ­но упот­реб­ле­ние жид­кос­ти рав­но­мер­но на про­тя­же­нии всех су­ток. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­ра­бот­ка при­выч­ки упот­реб­ле­ния жид­кос­ти пе­ред каж­дым мо­че­ис­пус­ка­ни­ем и пе­ред ноч­ным сном.

Диета

Учитывая, что 2,8-ДГА об­ра­зу­ет­ся в ре­зуль­та­те ме­та­бо­лиз­ма пу­ри­на, ре­ко­мен­ду­ет­ся ди­ета с низ­ким их со­дер­жа­ни­ем. По­ка­за­на яич­но-мо­лоч­но-ве­ге­та­ри­ан­с­кая ди­ета, ко­то­рая со­дер­жит низ­кое ко­ли­чес­т­во пу­ри­нов и яв­ля­ет­ся иде­аль­ным пи­та­ни­ем для взрос­лых. Для де­тей не­об­хо­ди­ма бел­ко­вая под­дер­ж­ка, же­ле­зо и йод, не­дос­та­ток ко­то­рых мо­жет наб­лю­дать­ся при этой ди­ете. Де­тям ре­ко­мен­ду­ет­ся вве­де­ние од­но­го-двух мяс­ных и од­но­го рыб­но­го блю­да в не­де­лю.

Общие прин­ци­пы ме­та­фи­лак­ти­ки 2,8-ДГА кам­ней пред­с­тав­ле­ны ни­же:

1. Сни­же­ние мо­че­вой кон­цен­т­ра­ции 2,8-ДГА с по­мощью:

увеличения су­точ­но­го объ­ема мо­чи» 2,5 л;

снижения упот­реб­ле­ния пу­ри­нов с пи­щей­;

назначения Ал­ло­пу­ри­но­ла до 300 мг в сут­ки.

2. Ма­ни­пу­ля­ции с из­ме­не­ни­ем рН мо­чи не эф­фек­тив­ны!

 

КСАНТИНОВЫЕ КАМНИ

 

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

 

Общие сведения

 

Ксантиновые кам­ни встре­ча­ют­ся очень ред­ко. Они об­ра­зу­ют­ся вслед­с­т­вие врож­ден­но­го де­фек­та фер­мен­та ксан­ти­нок­си­да­зы, нас­ле­ду­емо­го ауто­сом­но-ре­цес­сив­но. Вслед­с­т­вие это­го ксан­тин не мо­жет прев­ра­щать­ся в мо­че­вую кис­ло­ту и по­это­му уве­ли­чи­ва­ет­ся эк­с­ре­ция ги­пок­сан­ти­на и ксан­ти­на поч­ка­ми (рис. 32.). Ксан­тин яв­ля­ет­ся пло­хо­рас­т­во­ри­мой суб­с­тан­ци­ей­, по­это­му об­ра­зу­ют­ся ксан­ти­но­вые кам­ни. Не су­щес­т­ву­ет ле­кар­с­т­вен­ных пре­па­ра­тов, ко­то­рые мог­ли бы рас­т­во­рить ксан­ти­но­вые кам­ни. Вы­со­кий ди­урез и низ­кая плот­ность мо­чи в те­че­ние су­ток на­ибо­лее важ­ные ме­ры, пре­пят­с­т­ву­ющие кам­не­об­ра­зо­ва­нию.

Рис. 32. Ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния ксан­ти­но­вых кам­ней.

 

Обследование

 

Лабораторная прог­рам­ма

 

Анамнез

Возможен се­мей­ный анам­нез.

Впервые ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся пре­иму­щес­т­вен­но в ран­нем дет­с­ком воз­рас­те.

Часто име­ет мес­то при про­ве­де­нии хи­ми­оте­ра­пии по по­во­ду зло­ка­чес­т­вен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний.

Визуализация

Ксантиновые кам­ни яв­ля­ют­ся рен­т­ген­не­га­тив­ны­ми при об­зор­ной урог­ра­фии. На эк­с­к­ре­тор­ной или рет­рог­рад­ной урог­рам­ме име­ет­ся де­фект на­пол­не­ния (лег­ко спу­тать с кам­ня­ми из мо­че­вой кис­ло­ты). При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии вы­со­кая плот­ность кам­ня с ти­пич­ной эхо-тенью.

 

Лабораторная программа

 

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Наиболее важ­ным ди­аг­нос­ти­чес­ким кри­те­ри­ем дан­но­го ви­да уро­ли­ти­аза яв­ля­ет­ся сни­же­ние уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты вслед­с­т­вие не­дос­та­точ­ной ак­тив­нос­ти ксан­ти­нок­си­да­зы, ко­то­рая ка­та­ли­зи­ру­ет пре­доб­ра­зо­ва­ние ги­пок­сан­ти­на в ксан­тин и ксан­ти­на в мо­че­вую кис­ло­ту. Нор­маль­ным уров­нем мо­че­вой кис­ло­ты счи­та­ет­ся уро­вень 119 - 380 мкмоль/л. Нор­маль­ным уров­нем эк­с­к­ре­ции ксан­ти­на счи­та­ет­ся уро­вень ме­нее 40 мкмоль/сут­ки, а ги­пок­сан­ти­на ме­нее 70 мкмоль/сут­ки. Сы­во­ро­точ­ный уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты ни­же 119 мкмоль/л.

Уровень ксан­ти­на по­вы­шен, мо­жет быть по­вы­шен уро­вень ги­пок­сан­ти­на.

Исследование мо­чи

Наличие ха­рак­тер­ных ок­руг­лых крис­тал­лов. Сни­жен уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты, по­вы­шен - ксан­ти­на.

Анализ кам­ня

При ана­ли­зе кам­ня - ксан­тин.

 

Лечение

 

Химическое рас­т­во­ре­ние ксан­ти­но­вых кам­ней не­воз­мож­но.

По при­чи­не то­го, что фак­то­ром кам­не­об­ра­зо­ва­ния яв­ля­ет­ся врож­ден­ное на­ру­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма, очень вы­сок риск быс­т­ро­го рос­та кам­ней и ре­ци­див­но­го кам­не­об­ра­зо­ва­ния. По­это­му целью ле­че­ния дол­ж­но быть пол­ное хи­рур­ги­чес­кое из­в­ле­че­ние кам­ней. Ме­то­ды ка­узаль­ной те­ра­пии не опи­са­ны.

 

Метафилактика

 

Метафилактические ме­роп­ри­ятия при дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза дол­ж­ны быть на­ча­ты сра­зу пос­ле ус­та­нов­ле­ния ди­аг­но­за и уда­ле­ния кам­ня. В нас­то­ящее вре­мя нет воз­мож­нос­ти для ме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния пер­вич­ной ксан­ти­ну­рии. Ле­че­ние Ал­ло­пу­ри­но­лом не эф­фек­тив­но. По­пыт­ки его ис­поль­зо­ва­ния для сдви­га со­от­но­ше­ния ксан­тин/ги­пок­сан­тин в сто­ро­ну бо­лее рас­т­во­ри­мо­го ги­пок­сан­ти­на ока­за­лись бе­зус­пеш­ны­ми. По­это­му един­с­т­вен­ным ме­то­дом ме­та­фи­лак­ти­ки яв­ля­ет­ся раз­ве­де­ние мо­чи. Не­об­хо­ди­мо до­бить­ся ди­уре­за, по край­ней ме­ре, 2,0 - 3,0 л в сут­ки. Для это­го не­об­хо­ди­мо вы­пи­вать око­ло 3,0 л жид­кос­ти в сут­ки для взрос­лых и 1,5 - 2,0 л для де­тей. Очень важ­но упот­реб­ле­ние жид­кос­ти рав­но­мер­но на про­тя­же­нии всех су­ток. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­ра­бот­ка при­выч­ки упот­реб­ле­ния жид­кос­ти пе­ред каж­дым мо­че­ис­пус­ка­ни­ем и пе­ред ноч­ным сном. Очень же­ла­тель­ным яв­ля­ет­ся ре­жим питья 250 мл каж­дые два ча­са.

Диета.

Этим па­ци­ен­там по­ка­за­на ве­ге­та­ри­ан­с­кая ди­ета с упот­реб­ле­ни­ем яиц и мо­ло­ка, ко­то­рая со­дер­жит низ­кое ко­ли­чес­т­во пу­ри­нов и яв­ля­ет­ся иде­аль­ным пи­та­ни­ем для взрос­лых. Сле­ду­ет ог­ра­ни­чить упот­реб­ле­ние мя­са, ры­бы, кол­бас (150 мг/сут), бо­бо­вых, гри­бов, про­дук­тов из сои, сар­дин, ан­чо­усов. Для де­тей не­об­хо­ди­ма бел­ко­вая под­дер­ж­ка, же­ле­зо и йод, не­дос­та­ток ко­то­рых мо­жет наб­лю­дать­ся при этой ди­ете, по­это­му им ре­ко­мен­ду­ет­ся вве­де­ние од­но­го-двух мяс­ных и од­но­го рыб­но­го блю­да в не­де­лю.

Общие прин­ци­пы ме­та­фи­лак­ти­ки ксан­ти­но­вых кам­ней пред­с­тав­ле­ны ни­же:

1. Сни­же­ние мо­че­вой кон­цен­т­ра­ции ксан­ти­на с по­мощью:

увеличения су­точ­но­го объ­ема мо­чи» 2,5 л;

снижения упот­реб­ле­ния пу­ри­нов с пи­щей.

2. Из­ме­не­ние рН мо­чи до 8,0.

 

ФОСФАТНЫЕ КАМНИ

 

Метаболизм фос­фо­ра

 

Метаболизм фосфора

 

Фосфор име­ет толь­ко один при­род­ный изо­топ ³¹Р. В со­еди­не­ни­ях про­яв­ля­ет сте­пе­ни окис­ле­ния от -3 до +5. В зем­ной ко­ре в со­от­вет­с­т­вии с его ус­той­чи­вой сте­пенью окис­ле­ния фос­фор со­дер­жит­ся в ос­нов­ном в ви­де фос­фа­тов (V). На­ибо­лее рас­п­рос­т­ра­не­ны ми­не­ра­лы гид­рок­си­ла­па­тит Сa5(PO4)3(OH), фто­ра­па­тит Сa5(PO4) 3F. Фос­фор вхо­дит в сос­тав жи­вых ор­га­низ­мов. Гид­рок­си­ла­па­тит сос­тав­ля­ет ми­не­раль­ную часть кос­тей (при­мер­но 85 %), фто­ра­па­тит - зу­бов, а слож­ные ор­га­ни­чес­кие про­из­вод­ные фос­фо­ра вхо­дят в сос­тав кле­ток моз­га и нер­вов. Об­щее со­дер­жа­ние фос­фо­ра в ор­га­низ­ме ве­сом 70 кг - 19.000 ммоль или око­ло 600 г или 270 ммоль/кг (8,5 г/кг). Ос­тав­ши­еся 15 % со­дер­жат­ся в клет­ках в ви­де слож­ных фос­фат­ных эфи­ров на раз­лич­ных ста­ди­ях уг­ле­вод­но­го ме­та­бо­лиз­ма (нап­ри­мер, глю­ко­зо-6-фос­фат), в нук­ле­ино­вых кис­ло­тах как ри­бо­за и ди­ок­си­ри­бо­зо­фос­фат, в ком­по­нен­тах пе­ре­но­са и хра­не­ния энер­гии как АТФ и кре­ати­нин­фос­фат, в ви­де не­ор­га­ни­чес­ких фос­фа­тов. Кон­цен­т­ра­ция сы­во­ро­точ­но­го или плаз­мен­но­го фос­фа­та сос­тав­ля­ет в сред­нем 1,25 ммоль/л, с ко­ле­ба­ни­ем от 0,85 ммоль/л до 1,45 ммоль/л. Зна­че­ния кон­цен­т­ра­ции не­ор­га­ни­чес­ко­го фос­фо­ра бо­лее ва­ри­абель­ны, чем кон­цен­т­ра­ции не­ор­га­ни­чес­ко­го каль­ция (рис. 33.).

Рис. 33. Ме­та­бо­лизм фос­фо­ра в ор­га­низ­ме че­ло­ве­ка.

Метаболизм фос­фо­ра не так из­мен­чив, как ме­та­бо­лизм каль­ция и ор­га­низм поч­ти всег­да на­хо­дит­ся в сос­то­янии ба­лан­са фос­фо­ра. Ре­гу­ля­ция ме­та­бо­лиз­ма фос­фо­ра в ор­га­низ­ме осу­щес­т­в­ля­ет­ся те­ми же гор­мо­наль­ны­ми фак­то­ра­ми, что и об­мен каль­ция: па­рат­гор­мон, каль­ци­то­нин и ви­та­мин D. До 80 % про­филь­т­ро­вав­ше­го­ся фос­фа­та ре­аб­сор­би­ру­ет­ся эпи­те­ли­ем прок­си­маль­ных от­де­лов по­чеч­ных ка­наль­цев. На эти про­цес­сы вли­я­ет це­лый ряд фак­то­ров, при­во­дя­щих к ги­пер­фос­фа­ту­рии:

перегрузка ор­га­низ­ма фос­фа­та­ми с пи­щей. В нор­ме от 20 до 80 ммоль в день че­ло­век упот­реб­ля­ет с пи­щей и 70 % от это­го ко­ли­чес­т­ва аб­сор­би­ру­ет­ся. Упот­реб­ле­ние пи­ще­вых до­ба­вок каль­ция (Са(ОН)2, Са-лак­тат, Са-глю­ко­нат, Са-цит­рат) спо­соб­с­т­ву­ет пре­ци­пи­та­ции фос­фо­ра в ком­п­лек­с­ные со­еди­не­ния и умень­ша­ет его аб­сор­б­цию;

гиперпаратиреоз;

гипергидратация ор­га­низ­ма;

гиперкальциемия;

нарушение кис­лот­но-ще­лоч­но­го рав­но­ве­сия (алка­лоз);

инфекция мо­че­во­го трак­та (про­тей­, си­нег­ной­ная па­лоч­ка и др.);

cемейная пред­рас­по­ло­жен­ность.

 

КАМНИ КАЛЬЦИЯ ФОСФАТА

 

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

 

Общие сведения

 

Два раз­лич­ных ви­да ка­мей из каль­ция фос­фа­та фор­ми­ру­ют­ся в за­ви­си­мос­ти от уров­ня рH мо­чи: стру­вит­ные кам­ни (смесь ам­мо­ния маг­ния фос­фа­та и кар­бо­нат­но­го апа­ти­та), встре­ча­ющи­еся толь­ко в ин­фи­ци­ро­ван­ной­, ще­лоч­ной мо­че, и бру­шит­ные, фор­ми­ру­ющи­еся в кис­лой сре­де. Стру­вит­ные кам­ни бу­дут рас­смот­ре­ны ни­же.

Карбонатный апа­тит крис­тал­ли­зу­ет­ся в ще­лоч­ной мо­че (рH» 6,8) с вы­со­ким уров­нем каль­ция и низ­кой кон­цен­т­ра­ци­ей ли­мон­ной кис­ло­ты. Вви­ду то­го, что кам­ни из каль­ция ок­са­ла­та об­ра­зу­ют­ся при ана­ло­гич­ном сос­то­янии кар­бо­нат­ный апа­тит и каль­ция ок­са­лат час­то фор­ми­ру­ют сме­шан­ные кам­ни.

Камни из бру­ши­та (каль­ция гид­ро­ген фос­фат) об­ра­зу­ют­ся в кис­лой мо­че при уров­не рH мо­чи 6,5 - 6,8 с вы­со­кой кон­цен­т­ра­ци­ей каль­ция и фос­фа­та. Ког­да уро­вень рH мо­чи ста­но­вит­ся вы­ше, чем 6,8, бру­шит пре­об­ра­зу­ет­ся в кар­бо­нат­ный апа­тит. Бру­шит­ные кам­ни рас­тут очень быс­т­ро и име­ют вы­со­кий уро­вень ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния. Кам­ни из бру­ши­та яв­ля­ют­ся очень твер­ды­ми и пло­хо под­да­ют­ся удар­но-вол­но­вой ли­тот­рип­сии. Встре­ча­ют­ся кам­ни из бру­ши­та в 1,5 % как мо­но­ми­не­раль­ные и 0,5 % как сме­шан­ные кам­ни (как не­боль­шая фрак­ция каль­ция ок­са­лат­ных кам­ней­).

Карбонатный апа­тит и вит­ло­кит встре­ча­ют­ся при­мер­но в 32 % всех сме­шан­ных кам­ней. В 4,8 % слу­ча­ев эти кам­ни встре­ча­ют­ся как мо­но­ми­не­ра­лы. Это на­ибо­лее час­тые кам­ни, ко­то­рые встре­ча­ют­ся в ще­лоч­ной или ин­фи­ци­ро­ван­ной мо­че. Так­же они час­то встре­ча­ют­ся как сме­шан­ные кам­ни с каль­ций ок­са­ла­том или стру­ви­том.

 

Обследование

 

Лабораторная прог­рам­ма

 

Анамнез

Иммобилизация.

Инфекция мо­че­во­го трак­та или дру­гих ор­га­нов.

Патофизиологические фак­то­ры: на­ру­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма каль­ция и фос­фа­та.

Визуализация

Эти кам­ни рен­т­ген­кон­т­рас­т­ные. Они час­то об­на­ру­жи­ва­ют­ся в ви­де ко­рал­лов, неф­ро­каль­ци­но­за или мно­жес­т­вен­ных кам­ней.

При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии кам­ни вы­со­кой плот­нос­ти с ха­рак­тер­ной эхо-тенью.

 

Лабораторная программа

 

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Увеличение сы­во­ро­точ­но­го уров­ня каль­ция бо­лее 2,5 ммоль/л наб­лю­да­ет­ся при ги­пер­па­ра­ти­ре­озе или дру­гих за­бо­ле­ва­ни­ях.

Исследование мо­чи

При об­ра­зо­ва­нии кам­ней из кар­бо­нат­но­го апа­ти­та или вит­ло­ки­та ха­рак­тер­но:

рH мо­чи бо­лее 6,8;

позитивный тест на лей­ко­ци­ту­рию;

позитивный нит­рит­ный тест;

наличие амор­ф­ных фос­фа­тов в осад­ке мо­чи.

При об­ра­зо­ва­нии кам­ней из бру­ши­та ха­рак­тер­но:

рH мо­чи 6,5 - 6,8;

негативный тест на лей­ко­ци­ту­рию;

негативный нит­рит­ный тест;

характерные крис­тал­лы бру­ши­та в осад­ке мо­чи.

Анализ кам­ня

Карбонатный апа­тит; Вит­ло­кит; Бру­шит

При ана­ли­зе ре­зуль­та­тов ис­сле­до­ва­ний­:

1. Сы­во­ро­точ­ная кон­цен­т­ра­ция каль­ция сос­тав­ля­ет в нор­ме 2,0 - 2,5 ммоль/л. При уве­ли­че­нии сы­во­ро­точ­но­го уров­ня каль­ция бо­лее 2,5 ммоль/л сле­ду­ет ис­к­лю­чить ги­пер­па­ра­ти­ре­оз.

2. Пло­хим прог­нос­ти­чес­ким приз­на­ком для этих па­ци­ен­тов яв­ля­ет­ся ко­ли­чес­т­во мо­чи ме­нее 2 л в сут­ки с плот­нос­тью мо­чи бо­лее 1,010 г/л.

3. При уров­не каль­ция в мо­че бо­лее чем 5,0 ммоль/л в сут­ки не­об­хо­ди­мо об­ра­тить вни­ма­ние на воз­мож­ность фор­ми­ро­ва­ния сме­шан­ных с каль­ций ок­са­ла­том кам­ней.

4. При уров­не фос­фо­ра в мо­че бо­лее чем 35 ммоль/л в сут­ки не­об­хо­ди­мо об­ра­тить вни­ма­ние на воз­мож­ность фор­ми­ро­ва­ния стру­вит­ных кам­ней.

5. При уров­не ли­мон­ной кис­ло­ты в мо­че ме­нее 2,5 ммоль/л в сут­ки не­об­хо­ди­мо ис­к­лю­чить по­чеч­ный ка­наль­ци­евый аци­доз.

6. При про­фи­ле рН мо­чи в те­че­ние су­ток бо­лее 6,8 не­об­хо­ди­мо ис­к­лю­чить ин­фек­цию, а при про­фи­ле рН мо­чи ме­нее 5,8 ис­к­лю­чить по­чеч­ный ка­наль­ци­евый аци­доз.

 

Лечение

 

Повышение рис­ка кам­не­об­ра­зо­ва­ния при дан­ном ви­де МКБ вы­ра­жа­ет­ся че­рез ак­тив­ность про­дук­тов (АР) и рас­счи­ты­ва­ет­ся по фор­му­ле:

где,

Соответственно это­му ле­чеб­ные прог­рамм дол­ж­ны стро­ить­ся с уче­том по­вы­ше­ния суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в зна­ме­на­те­ле и умень­ше­ния в мо­че суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в чис­ли­те­ле дан­ной фор­му­лы.

Камни из каль­ция фос­фа­та рас­тут очень быс­т­ро. К мо­мен­ту пос­та­нов­ки ди­аг­но­за эти кам­ни обыч­но дос­ти­га­ют боль­ших раз­ме­ров и са­мос­то­ятель­ное от­хож­де­ние кам­ней уже не­воз­мож­но. Пер­вым эта­пом ле­че­ния яв­ля­ет­ся уда­ле­ние кам­ня. Для кам­ней ас­со­ци­иру­ющих­ся с мо­че­вой ин­фек­ци­ей на­чаль­ным эта­пом яв­ля­ет­ся раз­ру­ше­ние и уда­ле­ние кам­ня и толь­ко пос­ле это­го воз­мож­но пол­ное уда­ле­ние воз­бу­ди­те­ля. Учи­ты­вая вы­со­кий риск ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния этих кам­ней­, па­ци­ен­ты с та­ки­ми кам­ня­ми тре­бу­ют дис­пан­сер­но­го наб­лю­де­ния. Наз­на­че­ние про­ти­во­мик­роб­ных пре­па­ра­тов про­во­дит­ся па­рал­лель­но или пос­ле уда­ле­ния кам­ня и наз­на­че­ние их дол­ж­но про­из­во­дить­ся со­от­вет­с­т­вен­но прин­ци­пам ра­ци­ональ­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии с оп­ре­де­ле­ни­ем воз­бу­ди­те­ля и его чув­с­т­ви­тель­нос­ти [23].

При ще­лоч­ной мо­че не­об­хо­ди­мо про­во­дить аци­ди­фи­ка­цию мо­чи. Дос­ти­га­ет­ся это наз­на­че­ни­ем L-ме­ти­они­на (Aci­met­hin, Ме­ти­онин) в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи по 500 мг 3 - 6 раз в день или ам­мо­ния хло­ри­да в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи 200 - 500 мг в сут­ки за три при­ема в те­че­ние 2,5 - 3 ме­ся­цев каж­дые пол­го­да.

При эк­с­к­ре­ции фос­фа­тов бо­лее 35 ммоль/сут­ки наз­на­ча­ет­ся гид­рок­сид алю­ми­ния до 3,5 г/день за 2 - 3 при­ема. Гид­рок­сид алю­ми­ния ин­ги­би­ру­ет аб­сор­б­цию фос­фа­та в ки­шеч­ни­ке пу­тем фор­ми­ро­ва­ния не­рас­т­во­ри­мо­го фос­фа­та алю­ми­ния.

При су­точ­ной эк­с­к­ре­ции каль­ция бо­лее 8 ммоль наз­на­ча­ет­ся ги­по­ти­азид 25 мг в сут­ки (с мед­лен­ным уве­ли­че­ни­ем до­зы под кон­т­ро­лем эк­с­к­ре­ции каль­ция). Наз­на­че­ние ги­по­ти­ази­да по­ка­за­но в слу­чае кам­ней из бру­ши­та и у па­ци­ен­тов с яв­но вы­ра­жен­ной ги­пер­каль­ци­ури­ей (не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать по­боч­ные эф­фек­ты пре­па­ра­та).

80 % слу­ча­ев ги­пер­па­ра­ти­ре­оза воз­ни­ка­ют вслед­с­т­вие аде­но­мы па­ра­щи­то­вид­ных же­лез, 15 % - вслед­с­т­вие ги­пер­п­ла­зии и 5 % - вслед­с­т­вие кар­ци­но­мы. Во всех этих си­ту­аци­ях ме­то­дом вы­бо­ра яв­ля­ет­ся хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние - па­ра­ти­ро­идэк­то­мия. Ре­зуль­та­ты хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния - 90 % этих па­ци­ен­тов не име­ют ре­ци­ди­вов кам­не­об­ра­зо­ва­ния.

 

Метафилактика

 

Камни из бру­ши­та в боль­шин­с­т­ве слу­ча­ев яв­ля­ют­ся мо­но­ми­не­ра­ла­ми и име­ют вы­со­кий риск ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния. В этом слу­чае не­об­хо­ди­мо ис­к­лю­чить об­с­т­рук­цию мо­че­вы­во­дя­ще­го трак­та и осо­бое вни­ма­ние уде­лить ди­лю­ции мо­чи. Это дос­ти­га­ет­ся упот­реб­ле­ни­ем боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва жид­кос­ти под кон­т­ро­лем плот­нос­ти мо­чи. Не­об­хо­ди­мо до­бить­ся ди­уре­за по край­ней ме­ре 2,0 - 2,5 л в сут­ки. Для это­го не­об­хо­ди­мо вы­пи­вать 2,5 - 3,0 л жид­кос­ти в сут­ки и очень важ­но, что­бы упот­реб­ле­ние жид­кос­ти бы­ло рав­но­мер­ным на про­тя­же­нии су­ток. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­ра­бот­ка при­выч­ки упот­реб­ле­ния жид­кос­ти пе­ред каж­дым мо­че­ис­пус­ка­ни­ем и пе­ред ноч­ным сном. Не ме­нее важ­ным яв­ля­ет­ся и воп­рос - ка­кие на­пит­ки пить? Пред­поч­ти­тель­ны­ми яв­ля­ют­ся ми­не­раль­ные во­ды с низ­ким со­дер­жа­ни­ем каль­ция и би­кар­бо­на­та (HCO3- мак­си­маль­но 500 мг/л и Ca²⁺ мак­си­маль­но 150 мг/л). Аци­ди­фи­ци­ру­ющим дей­ст­ви­ем и бак­те­ри­ос­та­ти­чес­ким эф­фек­том об­ла­да­ет так­же клюк­вен­ный сок. Од­на­ко упот­реб­ле­ние клюк­вен­но­го со­ка сле­ду­ет ог­ра­ни­чи­вать из-за по­вы­ше­ния эк­с­к­ре­ции ок­са­ла­та. До­пол­нять су­точ­ный объ­ем жид­кос­ти сле­ду­ет по­чеч­ным ча­ем, фрук­то­вым ча­ем, яб­лоч­ным со­ком. Сле­ду­ет ог­ра­ни­чи­вать ко­фе, чай мо­ло­ко (не бо­лее двух ча­шек в день). Не сле­ду­ет упот­реб­лять со­ки из цит­ру­со­вых, ми­не­раль­ные во­ды, бо­га­тые каль­ци­ем и HCO3- -ионом, ли­мо­на­ды, со­дер­жа­щие са­хар и ал­ко­голь. Сле­ду­ет из­бе­гать по­се­ще­ния са­уны, дли­тель­но­го пре­бы­ва­ния на сол­н­це или в жар­ком кли­ма­те, чрез­мер­ных фи­зи­чес­ких наг­ру­зок из-за по­терь жид­кос­ти. Фор­ми­ро­ва­ние каль­ций фос­фат­ных кам­ней иног­да мо­жет быть ре­зуль­та­том дли­тель­ной им­мо­би­ли­за­ции. Воз­ни­ка­ет это вслед­с­т­вие ре­зор­б­ции каль­ция и фос­фо­ра из кос­тей­, на­ру­ше­ния уро­ди­на­ми­ки, ин­фи­ци­ро­ва­ния мо­че­во­го трак­та. Фи­зи­чес­кая ак­тив­ность в этом слу­чае яв­ля­ет­ся хо­ро­шим ме­та­фи­лак­ти­чес­ким ме­роп­ри­яти­ем. Для кон­т­ро­ля над эф­фек­тив­нос­тью ме­та­фи­лак­ти­ки ре­ко­мен­ду­ет­ся кон­т­роль сы­во­ро­точ­но­го уров­ня каль­ция, ка­лия и кре­ати­ни­на, а в мо­че - уро­ве­ня рН, каль­ция, ка­лия, ли­мон­ной кис­ло­ты, нит­рит­ный тест.

При дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза нуж­но при­дер­жи­вать­ся сба­лан­си­ро­ван­ной ди­еты. Не ре­ко­мен­ду­ет­ся при­дер­жи­вать­ся стро­гой ве­ге­та­ри­ан­с­кой ди­еты. Не­об­хо­ди­мо кон­т­ро­ли­ро­вать упот­реб­ле­ние каль­ция: из­бе­гать упот­реб­ле­ния твер­дых сы­ров, за­ме­няя их йо­гур­том и тво­ро­гом. До­пус­ти­мым уров­нем упот­реб­ле­ния бел­ка яв­ля­ет­ся 150 г в сут­ки в ви­де мя­са, ры­бы или кол­бас. При ги­пер­фос­фа­ту­рии не­об­хо­ди­мым яв­ля­ет­ся вы­со­кое упот­реб­ле­ние клет­чат­ки и низ­ко­ка­ло­рий­ной пи­щи не­боль­ши­ми пор­ци­ями нес­коль­ко раз в день.

Рекомендуются сле­ду­ющие про­дук­ты:

мясо, пти­ца, ры­ба в лю­бой об­ра­бот­ке, в том чис­ле в ви­де за­ку­сок, су­пов и со­усов;

яйца в лю­бом при­го­тов­ле­нии (1 раз в день);

жиры: сли­воч­ное и рас­ти­тель­ное мас­ло, сви­ное са­ло;

крупы в лю­бом при­го­тов­ле­нии, но без мо­ло­ка;

хлеб, муч­ные из­де­лия в лю­бом ви­де;

овощи: зе­ле­ный го­ро­шек, тык­ва;

грибы;

кислые сор­та яб­лок, клюк­ва, брус­ни­ка, ком­по­ты, ки­се­ли и мор­сы на них;

мед, са­хар, кон­ди­тер­с­кие из­де­лия;

некрепкий чай и ко­фе (без мо­ло­ка), от­вар ши­пов­ни­ка.

Исключить или ог­ра­ни­чить:

копчености, со­ленья;

молоко, кис­ло­мо­лоч­ные про­дук­ты: тво­рог, сыр, слад­кие блю­да на мо­ло­ке и слив­ках;

мясные и ку­ли­нар­ные жи­ры;

изделия из сдо­бы;

картофель и ово­щи, кро­ме ука­за­ных вы­ше; са­ла­ты овощ­ные, ви­нег­ре­ты, овощ­ные кон­сер­вы;

пряности, фрук­то­вые, ягод­ные и овощ­ные со­ки [21, 24].

 

СТРУВИТНЫЕ КАМНИ

 

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

 

Общие сведения

 

Струвитные кам­ни об­ра­зу­ют­ся при на­ли­чии ин­фек­ции мо­че­во­го трак­та (рис. 34).

Рисунок 34.Фак­то­ры рис­ка об­ра­зо­ва­ния стру­вит­ных кам­ней.

Уреазопродуцирующие мик­ро­ор­га­низ­мы таб­ли­ца 21, раз­м­но­жа­ясь в мо­че, рас­щеп­ля­ют мо­че­ви­ну, что при­во­дит к на­сы­ще­нию ам­мо­ни­ем и ал­ка­ли­за­ции мо­чи (рН мо­чи» 7,0).

Таблица 21. Мик­ро­ор­га­низ­мы, ко­то­рые мо­гут про­ду­ци­ро­вать уре­азу [101]

Суперсатурация мо­чи маг­ни­ем, фос­фо­ром, ам­мо­ни­ем и кар­бо­нат­ным апа­ти­том в ще­лоч­ной сре­де - ос­нов­ное ус­ло­вие для фор­ми­ро­ва­ния стру­вит­но­го кам­ня (рис. 35). Не­ин­фи­ци­ро­ван­ная мо­ча не мо­жет быть на­сы­ще­на эти­ми ком­по­нен­та­ми, сле­до­ва­тель­но, дан­ный вид кон­к­ре­мен­тов не бу­дет об­ра­зо­вы­вать­ся. Мик­ро­ор­га­низ­мы, ко­то­рые не про­ду­ци­ру­ют уре­азу (E. co­li, и др.), мо­гут иг­рать роль су­пе­рин­фек­ции. Это на­ибо­лее час­тый вид уро­ли­ти­аза, при ко­то­ром фор­ми­ру­ют­ся ко­рал­ло­вид­ные кам­ни. Стру­вит­ные кам­ни встре­ча­ют­ся в два ра­за ча­ще у жен­щин, чем у муж­чин, что свя­за­но с бо­лее час­тым ин­фи­ци­ро­ва­ни­ем у жен­щин мо­че­вы­во­дя­ще­го трак­та. Встре­ча­ют­ся они при­мер­но в 4 - 6 % всех мо­че­вых кам­ней.

Синонимы стру­вит­ных кам­ней­:

Струвитные кам­ни:

магния ам­мо­ния фос­фат (MgNH4PO4*6H2O),

карбонатный апа­тит (Ca10(PO4)6*CO3);

Трипель-фосфаты;

Инфекционные кам­ни;

Микробно-индуцированные кам­ни;

Фосфатные кам­ни;

Уреазные кам­ни.

Рис. 35. Ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния кам­ней при ин­фек­ции.

 

Обследование

 

Лабораторная прог­рам­ма

 

Анамнез

Обращается вни­ма­ние на прис­туп по­чеч­ной ко­ли­ки как пер­вое про­яв­ле­ние за­бо­ле­ва­ния.

Возможны се­мей­ные слу­чаи за­бо­ле­ва­ния.

Возможны эпи­зо­ды кам­не­об­ра­зо­ва­ния пос­ле уро­ло­ги­чес­ких за­бо­ле­ва­ний.

Образование кам­ней вслед­с­т­вие ин­фи­ци­ро­ва­ния мо­че­во­го трак­та или дру­гих ор­га­нов.

Часто об­ра­зу­ют­ся у де­тей до 5-ти лет, жен­щин фер­тиль­но­го воз­рас­та, в те­че­ние бе­ре­мен­нос­ти.

Визуализация

Эти кам­ни уме­рен­но рен­т­ге­но­кон­т­рас­т­ны. Час­то они об­на­ру­жи­ва­ют­ся в ви­де ко­рал­ло­вид­ных кам­ней­, иног­да воз­мож­на об­с­т­рук­ция мо­че­вы­во­дя­ще­го трак­та. При уль­т­раз­ву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии ха­рак­тер­на вы­со­кая плот­ность кам­ня с ти­пич­ной эхо-тенью.

 

Лабораторная программа

 

Исследование мо­чи

Характерны сле­ду­ющие из­ме­не­ния мо­чи:

рН» 7,0;

положительный нит­рит­ный тест;

положительный тест на лей­ко­ци­ту­рию;

наличие ха­рак­тер­ных крис­тал­лов в осад­ке мо­чи;

объем мо­чи ме­нее 2 л в сут­ки, вы­со­кая плот­ность мо­чи;

высокая кон­цен­т­ра­ция ам­мо­ния;

высокая кон­цен­т­ра­ция фос­фа­та.

Исследование сы­во­рот­ки кро­ви

Возможно по­вы­ше­ние кре­ати­ни­на при на­ру­ше­нии азо­то­вы­де­ли­тель­ной фун­к­ции по­чек.

Возможно по­вы­ше­ние мо­че­вой кис­ло­ты бо­лее 380 мкмоль/л.

Анализ кам­ня

При ана­ли­зе кам­ня оп­ре­де­ля­ет­ся кар­бо­нат­ный апа­тит, вит­ло­кит или бру­шит.

 

Лечение

 

Повышение рис­ка кам­не­об­ра­зо­ва­ния при дан­ном ви­де МКБ вы­ра­жа­ет­ся че­рез ак­тив­ность про­дук­тов (АР) и рас­счи­ты­ва­ет­ся по фор­му­ле:

где,

Соответственно это­му ле­чеб­ные прог­рамм дол­ж­ны стро­ить­ся с уче­том по­вы­ше­ния суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в зна­ме­на­те­ле и умень­ше­ния в мо­че суб­с­тан­ций­, на­хо­дя­щих­ся в чис­ли­те­ле дан­ной фор­му­лы.

Учитывая, что стру­вит­ные кам­ни со­дер­жат бак­те­рии, а мик­ро­ко­ло­нии на по­вер­х­нос­ти кам­ней по­вы­ша­ют ре­зис­тен­с­т­ность мик­ро­ор­га­низ­мов к ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии, эра­ди­ка­ция воз­мож­на толь­ко пос­ле раз­ру­ше­ния и уда­ле­ния кам­ня, по­это­му хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние, удар­но­вол­но­вая ли­тот­рип­сия и ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия дол­ж­ны про­во­дить­ся од­нов­ре­мен­но. Ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия дол­ж­на про­во­дить­ся сог­лас­но прин­ци­пам ра­ци­ональ­ной ан­ти­би­оти­ко­те­ра­пии [4].

При ще­лоч­ной мо­че не­об­хо­ди­мо про­во­дить аци­ди­фи­ка­цию мо­чи. Дос­ти­га­ет­ся это наз­на­че­ни­ем L-ме­ти­они­на (Aci­met­hin) в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи по 500 мг 3 - 6 раз в день или ам­мо­ния хло­ри­да в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи 200 - 500 мг в сут­ки за три при­ема.

Антибактерильную те­ра­пию про­во­дят с уче­том ре­зуль­та­тов по­се­ва мо­чи и ан­ти­би­оти­ког­рам­мы. Пред­поч­те­ние от­да­ют тем ан­ти­би­оти­кам, ко­то­рые вы­де­ля­ют­ся поч­ка­ми, соз­да­вая вы­со­кие кон­цен­т­ра­ции в мо­че и по­чеч­ной тка­ни. Од­ним из эф­фек­тив­ных пре­па­ра­тов в ле­че­нии ин­фек­ци­он­но-вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний­, соп­ро­вож­да­ющих мо­че­ка­мен­ную бо­лезнь, яв­ля­ет­ся Нор­ф­лок­са­цин (Но­ли­цин). Пре­па­рат об­ла­да­ет ши­ро­ким спек­т­ром дей­ст­вия, про­из­во­дит бак­те­ри­цид­ный эф­фект. Сред­няя ра­зо­вая до­за - 400 мг. Крат­ность при­ема - 2 ра­за в сут­ки. Про­дол­жи­тель­ность ле­че­ния 7 - 14 дней. Под­бор доз осу­щес­т­в­ля­ют в со­от­вет­с­т­вии с фун­к­ци­ональ­ным сос­то­яни­ем по­чек; пред­поч­ти­тель­нее прин­цип удар­ных доз и час­тая сме­на пре­па­ра­тов.

 

Метафилактика

 

Наиболее важ­ным ме­та­фи­лак­ти­чес­ким ме­роп­ри­яти­ем при дан­ном ви­де уро­ли­ти­аза яв­ля­ет­ся пол­ное раз­ру­ше­ние и уда­ле­ние кам­ня и лик­ви­да­ция ин­фек­ции. Из­бы­точ­ная по­те­ря жид­кос­ти вслед­с­т­вие по­вы­шен­но­го по­то­от­де­ле­ния, пре­бы­ва­ния на сол­н­це, в жар­ком кли­ма­те или при­ема сла­би­тель­ных мо­жет быть фак­то­ром рис­ка фор­ми­ро­ва­ния дан­но­го ви­да кам­ней. Дли­тель­ная им­мо­би­ли­за­ция мо­жет быть фак­то­ром рис­ка об­ра­зо­ва­ния стру­вит­ных кам­ней вслед­с­т­вие ос­те­оли­зи­са.

Следует кон­т­ро­ли­ро­вать сы­во­ро­точ­ный уро­вень кре­ати­ни­на всвя­зи с рис­ком сни­же­ния сек­ре­тор­ной фун­к­ции по­чек. В мо­че под­ле­жат кон­т­ро­лю: нит­рит­ный тест, уро­вень рН, ко­ли­чес­т­во лей­ко­ци­тов, эрит­ро­ци­тов.

Необходимо до­бить­ся ди­уре­за, по край­ней ме­ре, 2,0 - 2,5 л мо­чи в сут­ки. Для это­го не­об­хо­ди­мо вы­пи­вать 2,5 - 3,0 лит­ра жид­кос­ти в сут­ки и очень важ­но, что­бы упот­реб­ле­ние жид­кос­ти бы­ло рав­но­мер­ным на про­тя­же­нии всех су­ток. Ре­ко­мен­ду­ет­ся вы­ра­бот­ка при­выч­ки упот­реб­ле­ния жид­кос­ти пе­ред каж­дым мо­че­ис­пус­ка­ни­ем и пе­ред ноч­ным сном. Же­ла­тель­ным яв­ля­ет­ся упот­реб­ле­ние 250 мл жид­кос­ти каж­дые 2 ча­са. Для то­го что­бы кон­т­ро­ли­ро­вать дос­та­точ­ным ли яв­ля­ет­ся объ­ем вы­пи­ва­емой жид­кос­ти, не­об­хо­ди­мо кон­т­ро­ли­ро­вать плот­ность мо­чи. Ес­ли она вы­ше, чем 1,010 г/л, не­об­хо­ди­мо уве­ли­чить упот­реб­ле­ние жид­кос­ти, ес­ли это воз­мож­но [38]. Не ме­нее важ­ным яв­ля­ет­ся и воп­рос - ка­кие на­пит­ки пить? Пред­поч­ти­тель­ны­ми яв­ля­ют­ся ми­не­раль­ные во­ды с низ­ким со­дер­жа­ни­ем би­кар­бо­на­та (HCO3- мак­си­маль­но 500 мг/л). Аци­ди­фи­ци­ру­ющим дей­ст­ви­ем и бак­те­ри­ос­та­ти­чес­ким эф­фек­том об­ла­да­ет так­же клюк­вен­ный сок, од­на­ко, не ре­ко­мен­ду­ет­ся его упот­реб­ле­ние бо­лее чем 250 мл в сут­ки. Су­точ­ный объ­ем жид­кос­ти сле­ду­ет обес­пе­чи­вать по­чеч­ным ча­ем, фрук­то­вым ча­ем, яб­лоч­ным со­ком. Сле­ду­ет ог­ра­ни­чи­вать ко­фе, чай (не бо­лее двух ча­шек в день). Не сле­ду­ет упот­реб­лять со­ки из цит­ру­со­вых, ми­не­раль­ные во­ды бо­га­тые HCO3- ионом, ли­мо­на­ды, со­дер­жа­щие са­хар и ал­ко­голь­ные на­пит­ки.

Для лю­дей со стру­вит­ны­ми кам­ня­ми ре­ко­мен­ду­ет­ся хо­ро­шо сба­лан­си­ро­ван­ная сме­шан­ная ди­ета из на­ту­раль­ных про­дук­тов. Не ре­ко­мен­ду­ет­ся при­дер­жи­вать­ся ве­ге­та­ри­ан­с­кой ди­еты, по­то­му что ве­ге­та­ри­ан­с­кая пи­ща спо­соб­с­т­ву­ет ал­ка­ли­за­ции мо­чи. Не­об­хо­ди­мо ог­ра­ни­чи­вать упот­реб­ле­ние цит­ру­со­вых и со­ков из них. Ка­ло­рий­ность пи­щи дол­ж­на быть низ­кой­, для то­го, что­бы из­бе­жать из­бы­точ­но­го ве­са. Сни­же­ние ка­ло­рий­нос­ти пи­щи сле­ду­ет про­во­дить за счет умень­ше­ния пот­реб­ле­ния жи­ров и уг­ле­во­дов. Пи­та­ние сле­ду­ет про­во­дить не­боль­ши­ми пор­ци­ями че­рез не­боль­шие про­ме­жут­ки. По­лез­ным ока­зы­ва­ет­ся упот­реб­ле­ние про­дук­тов бо­га­тых пи­ще­вой клет­чат­кой­, про­ро­щен­ных зла­ков. При ги­пер­фос­фа­ту­рии ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся упот­реб­ле­ние мя­са до 150 г в день, сы­ра, оре­хов, ка­као, пе­че­ни.

При ще­лоч­ной мо­че не­об­хо­ди­мо про­во­дить аци­ди­фи­ка­цию мо­чи. Дос­ти­га­ет­ся это наз­на­че­ни­ем L-ме­ти­они­на (Aci­met­hin) в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи по 500 мг 3 - 6 раз в день или ам­мо­ния хло­ри­да в за­ви­си­мос­ти от рН мо­чи 200 - 500 мг в сут­ки за три при­ема.

При эк­с­к­ре­ции фос­фа­тов бо­лее 35 ммоль/сут­ки наз­на­ча­ет­ся гид­рок­сид алю­ми­ния до 3,5 г/день за 2 - 3 при­ема. Гид­рок­сид алю­ми­ния ин­ги­би­ру­ет аб­сор­б­цию фос­фа­та в ки­шеч­ни­ке пу­тем фор­ми­ро­ва­ния не­рас­т­во­ри­мых алю­ми­ни­ево-фос­фат­ных со­лей.

 

ЦИСТИНОВЫЕ КАМНИ

 

Общие све­де­ния

Обследование

Лечение

Метафилактика

Поделиться: