Окончательная остановка кровотечения

Производится врачом в стационаре лечебного учреждения. Практически все больные с ранениями подлежат оператив­ному лечению. При наружном кровотечении чаще выполняет­ся первичная хирургическая обработка раны. При внутренних и скрытых наружных кровотечениях проводятся более слож­ные операции: торакотомия — вскрытие плевральной полос­ти, лапаротомия — вскрытие брюшной полости.

Выделяют механические, физические, химические и био­логические методы остановки кровотечения. Можно выделить и комбинированные методы. При наружном кровотечении при­меняются в основном механические методы, при внутренних, если не производится оперативное вмешательство, — физи­ческие, химические, биологические и комбинированные.

Механические методы

Чаще применяют наиболее надежный метод остановки наружного кровотечения — перевязку сосуда в ране. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанав­ливающий зажим, после чего сосуд перевязывают. Перевязку сосуда производят и при хирургической обработке раны или во время операции. При повреждениях крупных сосудов не­обходимо перевязывать как центральный, так и периферичес­кие их концы.

Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захва­тить кровоостанавливающим зажимом в ране, прибегают к об­шиванию его Z-образными швами.

Перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера) при­меняется при невозможности обнаружить концы сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда аррозионный со­суд находится в воспалительном инфильтрате. Для этой цели выше места повреждения производят разрез, исходя из топографоанатомических данных, обнаруживают соответству­ющую артерию и перевязывают. Одновременная перевязка со­суда на протяжении и в ране лучше обеспечивает остановку кро­вотечения и гарантирует от повторных кровотечений.

Закручивание сосуда, предварительно захваченного кро­воостанавливающим зажимом, затем прошивание и перевяз­ка вместе с окружающими тканями.

Клипирование кровоточащих сосудов металличес­кими скобками. Применяется в тех случаях, когда кровото­чащий сосуд трудно или невозможно перевязать. Этот метод широко используется при лапаро- и торакоскопических вме­шательствах, в нейрохирургии.

Искусственная эмболизация сосудов. Применяется при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях и крово­течениях из сосудов головного мозга. Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный огенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.

Сосудистый шов может быть выполнен ручным и меха­ническим способом. Идеальным соединением сосудов явля­ется «конец в конец». Шов должен быть герметичным, не нарушать тока крови, в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. При краевых по­вреждениях накладывают боковой сосудистый шов. укрепляя его с помощью фасции или мышцы. При наличии дефекта со­суда используют аутовену или применяют заплаты из фасции, апоневроза, стенки сосуда или используют сосудистые проте­зы из синтетических материалов — капрона, дакрона, перло­на и др.

Пломбировка сосудов. Этот метод гемостаза применяет­ся при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей. Пломбировку сосудов выполняют стерильной пастой, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кос­ти. Паста состоит из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 час­ти вазелина.

Физические методы

Применение горячего физиологического раствора.

При диффузном кровотечении из костной раны, паренхи­матозного органа прикладывают салфетки, смоченные горя­чим (75°С) изотоническим раствором хлорида натрия.

Местное применение холода.

Под действием холода происходит спазм мелких крове­носных сосудов, уменьшается приток крови к ране, что спо­собствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения.

Пузыри со льдом прикладывают к послеоперационной ране, подкожным гематомам, области живота при желудочно-кишеч­ном кровотечении и дают больному для глотания кусочки льда.

Основным методом термической остановки кровотече­ния является диатермокоагуляция, которая приме­няется при кровотечениях из поврежденных сосудов подкож­ной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов, паренхима­тозных органов и т. д.

Получила распространение лазерная фотокоагуляция. Сфокусированное в виде пучка квантовых волн электронов излучение лазера рассекает ткани и одновременно коагули­рует мелкие сосуды паренхиматозных органов. Применяется плазменный скальпель. Криохирургия используется при опе­рациях на органах с обширным кровообращением (мозг, пе­чень, почки), при язвенных желудочных кровотечениях, осо­бенно при удалении опухолей. Метод заключается в локаль­ном замораживании тканей и способствует гемостазу.

Химические методы остановки кровотечения основаны на применении сосудосуживающих и повышающих свертыва­ние крови средств.

В качестве сосудосуживающих средств применяют местно адреналин в растворе 1:1000, экстракт спорыньи по 25 ка­пель 2-3 раза в день внутрь, экстракт калины обыкновенной жидкий по 20-40 капель 2-3 раза в день внутрь, экстракт во­дяного перца жидкий по 30-40 капель внутрь. Последние два препарата обычно применяют при маточных кровотечениях.

К средствам, повышающим свертывание крови, относит­ся кальция хлорид, который вводится медленно внутривенно по 10 мл 10%-ного раствора. Можно применять 10%-ный ра­створ кальция хлорида внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в день, однако эффективность его при этом ниже. Аналогичным действием обладает кальция глюконат, который применяют внут­ривенно в виде 10%-ного раствора по 10 мл или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

В клинической практике широко используют ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь и внутривенно. Применение ее показано при кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, которые наблюдаются при операциях на сердце, лег­ких, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, переливании больших доз крови.

Местно с гемостатической целью применяют раствор се­ребро нитрат 1:200.

Биологические методы

Биологические препараты, применяемые для остановки кровотечения, делятся на препараты местного действия в зоне кровотечения, и препараты, повышающие свертывающие свойства циркулирующей крови.

При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях ис­пользуют гемостатические препараты местного действия.

Тромбин— препарат, получаемый из донорской крови, спо­собствует переходу фибриногена в фибрин. Раствором тром­бина пропитывают марлевые салфетки, которые накладыва­ют на кровоточащую поверхность.

Фибринную пленку; изготовленную из фибриногена и тром­бина наносят на кровоточащую поверхность.

Фибринная губка, полученная из фибрина и пропитанная раствором тромбина, хорошо прилегает к кровоточащей по­верхности и создает надежный гемостаз.

Гемостатическая губка готовится из плазмы крови чело­века с добавлением кальция хлорида и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Она может быть использована в виде порошка или отдельных кусков. Для борьбы с кровотечением из инфи­цированных ран применяется антисептическая гемостатичес­кая губка, которая дополнительно насыщена антибиотиками.

Желатиновая губка изготавливается из специально обра­ботанного желатина и содержит антисептики. Наложенная на кровоточащий участок, она вызывает гемостаз. Для усиления гемастатического эффекта губку можно смочить раствором тромбина.

Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатина, гемостатических и антибактериальных препаратов. БАТ хорошо обеспечивает ге­мостаз, может с успехом применяться при лечении капилляр­ных и паренхиматозных кровотечений из инфицированных и загрязненных ран. В последнее время широко используется тахокомб, который представляет собой коллагеновую плас­тинку, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротинин). Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Для остановки кровотечения можно применять сухую плаз­му (сыворотку), приготовленную лиофильным методом. Она имеет вид порошка, которым присыпают кровоточащую ране­вую поверхность. Все эти препараты изготовлены из донор­ской крови. Оставленные в зоне кровотечения, они легко рас­сасываются.

При выполнении хирургических вмешательств и хирурги­ческой обработке ран широко применяют тампонаду биоло­гическими тканями, богатыми тромбокиназой: мышцы саль­ника, жировой клетчатки и др.

Препараты резорбтивного действия чаще всего приме­няются при внутренних кровотечениях. Хороший эффект дает переливание свежецитратной консервированной крови, нативной плазмы, тромбоцитарной массы фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата. Синтетический водорастворимый аналог витамина К — викасол — также оказывает кровоостанавлива­ющее действие, поскольку принимает участие в образовании печенью протромбина. Этот препарат выпускается в таблет­ках или ампулах для внутримышечных инъекций. Для умень­шения проницаемости сосудистой стенки применяют витамин Р (рутин) и витамин С (аскорбиновую кислоту). Для сниже­ния фибринолитической активности крови используют би­ологические антифибринолитические препараты — трасилол, контрикал, инипрол.

Основные принципы лечения острой кровопотери

Всякое кровотечение является угрозой жизни больного, поэтому необходимо оказание неотложной помощи при наруж­ных и внутренних кровотечениях.

Основными принципами лечения острой кровопотери яв­ляются:

- выполнение окончательного гемостаза, используя опера­тивный метод и препараты гиперкоагулирующего дей­ствия;

- восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии;

- обеспечение центрального кровоснабжения на необходи­мом уровне;

- ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановле­ние перфузии тканей;

- повышение кислородной емкости крови;

- нормализация тканекапиллярного обмена;

- улучшение реологических свойств крови;

- коррекция нарушений дыхания, транспортной функции крови и ликвидация гипоксии;

- восстановление нарушений КОС (кислотно-основное со­стояние) и водно-электролитного баланса;

- нормализация коагулирующих свойств крови;

- поддержание энергетического баланса организма в пост­геморрагическом периоде.

Лечение острой кровопотери должно быть ранним, комп­лексным, направленным на активацию защитных реакций и устранение патологических нарушений и тесно связанным со стадиями геморрагического шока.

Остановка кровотечения является одним из непременных условий эффективного лечения наружной и внутренней кро­вопотери. Она должна быть немедленной, так как исходы ле­чения пострадавших, раненых и больных с острым кровоте­чением находятся в прямой зависимости от сроков гемостаза.