Лекция
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. Краткая история психиатрии. Отношение общества к душевнобольным. Антипсихиатрическое движение 60-х годов ХХ века в свете биоэтики.
2. Этическое и правовое регулирование в сфере психиатрии. Основные этические принципы оказания психиатрической помощи и права душевнобольных пациентов. Защита их конфиденциальности.
3. Недобровольная госпитализация психических больных.
4. О злоупотреблениях в психиатрии. Этические проблемы современной психотерапии.
вопрос. Краткая история психиатрии. Отношение общества к душевнобольным. Антипсихиатрическое движение 60-х годов ХХ века в свете биоэтики.
Психиатрия (psyche – «душа», iatreia – «лечение») – область клинической медицины, изучающая патологию, этиологию, патогенез психики; диагностику, профилактику психических заболеваний; виды организации психиатрической помощи, экспертизы; социальное устройство и правовое положение психических больных.
Востребованность психиатрии остается высокой, что связано с наличием людей, нуждающихся в психиатрической помощи. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к началу 90-х годов ХХ века на Земле страдало от болезней и расстройств психики примерно 500 млн. человек. Из них неврозы – 155 млн., психическая заторможенность – 120 млн., расстройства депрессивного типа – 100 млн., серьезные психические заболевания – 52 млн., слабоумие – 16 млн.
Среди клинических медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методологии исследования и практическим действиям. Её объектом выступает человек в глубокой взаимосвязи его биологической, психической, духовной и социальной сторон.
Медицина уже в древние времена не только диагностировала ряд психических заболеваний (эпилепсия, меланхолия, мания, истерия и др.), но и применяла различные естественные способы лечения этих заболеваний (кровопускание, рвотное, слабительное, массаж, ванны, гимнастика, труд и др.).
Гуманное отношение к душевнобольным и его эволюция во многом связано с пониманием сущности психических заболеваний. Психических больных в зависимости от их высказываний и поведения люди представляли себе как одержимых злым духом или как пророков, святых, блаженных. От этого зависела и судьба больного: «святых» почитали, из «одержимых» изгоняли злых духов, а иногда и уничтожали их.
Свою положительную роль в формировании гуманного отношения к душевнобольным сыграл ислам. В соответствии с исламом «ненормальные» появились на свет по воле Аллаха, а его волю следует уважать. Арабские врачи заимствовали передовые взгляды древних греков и римлян на причины психических расстройств и строго следовали им в практической деятельности. Именно арабы построили первые приюты для психически больных.
В Западной Европе отношение к душевнобольным в средние века было неоднозначным. Преследование ведьм и колдунов, большинство из которых, несомненно, страдали нарушениями психики, подогревалось религиозным фанатизмом. В послании римского папы Иннокентия VIII (1484 г.) в сочинениях М. Лютера, одного из основателей протестантизма, да и других активных поборников христианства проводилась основная мысль о том, что умалишенные повреждены в рассудке чертом, дьяволом. Даже если врачи приписывают психически больным естественные причины, то только потому, как считал Лютер, «они не понимают до какой степени могуч и силен черт». В России отношение к душевнобольным не было столь жестоким. Их жалели, называли не «одержимые дьяволом», а «богом наказанные». Уже в IX-X веках в Кииевском государстве существовала специальная организация призрения «нищих, странных и убогих людей». За счет десятины княжеских доходов открывали в городах сиротские, вдовьи дома, больницы, «странноприемницы».
Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и в Англии – в самом конце XVIII в. Главная заслуга в том, что "сумасшедшие были подняты до достоинства больных", принадлежит французскому ирачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с семьей. Патернализм Ф. Пинеля – это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, т.н. "нравственного лечения", в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его нравственному и физическому совершенству. Своих пациентов Ф. Пинель "учит свободе" и даже "принуждает к свободе". Идея "принуждения к свободе" сочетается у него с допустимостью в отношении некоторых больных (тех. кто "одержим слепой яростью") разумных мер стеснения при помоши "камзола" (смирительной рубашки) и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы "No restraint" ("Никакого стеснения") стал общеевропейским. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, чреватым сушественейшими последствиями, однако основы доктрины врачебного патернализма им никак не были затронуты. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 – 70-е годы в психиатрии США активно проводится новая политика – политика деинституционализации психически больных, то есть отказа от принудительного содержания их в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Старые психиатрические больницы критиковались за их огромные размеры, за удаленность от мест постоянного проживания большинства пациентов, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на лечение и реабилитацию больных. Ярким эпизодом в достаточно широком движении за защиту прав психически больных стал знаменитый фильм М. Формана «Пролетая над гнездом кукушки».
Однако антигоспитальное движение имело и другую сторону. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию "без больничной койки" привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц. Это породило немало негативных социальных последствий. За счет душевнобольных пациентов резко выросло число бездомных и бродяг. Акцент на краткосрочную госпитализацию имел следствием рост случаев регоспитализаиии ("парад одних и тех же лиц"). Основное негативное следствие политики деинституционализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась не способной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.
В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи – частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным – тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.
Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" не существует, а имеют место "микросоциальные кризисные ситуации"; что психиатрический диагноз (в основном диагноз "шизофрения") – это "социальный ярлык"; что психически больных нет, а есть лишь "анормальные индивиды", которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, что психиатры – не врачи, а "полицейские в белых халатах".
Антипсихиатрия – это широкое социальное и культурное движение, выступившее в начале 60-х годов XX века с критикой понятий и практик традиционной психиатрии, против использования психиатрии в интересах власти и за права психически больных людей.
Теоретические аспекты антипсихиатрическое движения отражены в книгах Дэвида Купера «Психиатрия и антипсихиатрия» и Рональда Лэйнга «Политика переживания», появившихся в 1967 году, а также в книге «Разум и насилие», появившейся в 1964 году в результате их совместной работы. Немного позже также вышли книги Мишеля Фуко «История безумия в классическую эпоху» и Томаса Саса «Миф о психической болезни», внёсшие значительный вклад в антипсихиатрическое движение.
Наиболее радикальные противники психиатрии утверждают, что никаких психических болезней нет вообще, поэтому лечить их бессмысленно; то, что психиатры называют болезнями, на самом деле представляет собой социально неприемлемое поведение. Таким образом, психиатрия рассматривается как институт социального контроля.
В практической программе антипсихиатров акцент ставится на устранение любых "иерархически-репрессивных черт жизни больниц, обучение персонала "новым ролям", а больных - новому пониманию "своего кризиса". Реальные антипсихиатрическме эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству. Идеологи антипсихиатрии называли инициированное ими движение "третьей революцией в психиатрии", считая первой движение против "процессов ведьм" в XVI-XVII вв., а второй -"реформу Пинеля".
Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения стали предтечей действительно радикальных изменений в психиатрии в 70 - 80-е годы, когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране эти изменения прежде всего нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе "О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" (1993 г.) и, во-вторых, в "Кодексе профессиональной этики психиатров" (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.).
Принцип уважения человеческого достоинства в психиатрии.
Тем не менее подобные реформаторские меры относительно всех категорий психически больных имеют свою специфику в психиатрии. В клинической психиатрии пациентом является человек с измененной психикой. В клинической психиатрии пациентом является человек с измененной психикой. Причем измененная психика человека не всегда выражена во внешнем рисунке поведения больного. В одних случаях она представляет собой явное отклонение от привычных стандартных норм поведения: больной затыкает уши при слуховых галлюцинациях, затыкает нос при обонятельных галлюцинациях, перешагивает «трещины» на асфальте и т.д. В других - внешний рисунок поведения, мимика жесты выражены как у нормального человека. Но обследование показывает, что мозг его изменен болезнью. В какой-то момент своей жизни он может стать опасным для близких людей, соседей. Поэтому в психиатрии остро стоит вопрос о применении добровольных или принудительных мер оказания помощи.
Пациенты, с которыми имеет дело врач-психиатр, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий спектр. Одни пациенты не могут не только самостоятельно защитить, но даже выразить свои интересы и права. Например, пациенты с диагнозом слабоумие, психоз. В таких случаях наиболее подходящая модель отношения «врач-пациент» - патерналистская. В этой модели врач выступает как специалист, «опекун», а пациент ограничен в принятии решения. Другие пациенты могут не уступать врачу по личностной автономиии, персональной ответственности, интеллектуальному развитию. Чаще всего это пациенты с невротическими расстройствами. В подобных ситуациях наиболее эффективной будет модель информированного согласия. Врач в ней выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методах лечения, рисках, последствиях. Пациент будучи инфоромированным, добровольно принимает решение (согласие на лечение или отказ от него, согласие на амбулаторное или стационарное лечение).
Но в обоих случаях врачу-психиатру следует избегать расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики. Особенностью психиатрии является и то, что ее диагноз психического расстройства несет в себе негативную социально-этическую нагрузку, которую не имеет диагноз большинства клинических специальностей.