Врач: Крылдаков А.А
Зав.х/о Рыскулов Ж.О
План обследования: План лечения: Режим 3 Диета 0
Группа крови, УЗИ брюшной полости Спазмалитическая,
Коагулограмма, кал я/г, б/х крови, ОАК, ОАМ, Инфузионная терапия
Вассермана,ЭФГДС. ЭКГ. Антибактериальная терапия.
Наблюдение в динамике
Врач: Крылдаков А.А
Дата «13 » 03 2017 год время 19 час. 10 мин.
Состояние на фоне проведенной консервативной терапии, с улучшением, боли стихли, но умеренно сохраняются.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, сухость во рту, тошноту, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/90 мм.рт.ст. PS 81 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме.
Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «13 » 03 2017 год время 21 час. 40 мин.
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 81 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
12.02.17 Обоснование клинического диагноза.
Больная Райсова Н 1950 г.р. поступила в х\о 10.02.17г
Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в правом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость
Anamnesis morbi: Со слов больной, болеет в течение 24 ч, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появились боли в эпигастрии, в правом подреберье, затем рвота, сухость во рту. При ухудшении состояния обратилась в приемной покой, ЖОБ, после осмотра хирурга госпитализирована в отд хирургии, в экстренном порядке.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные средства не отмечает.
Status praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 82 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейробсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.
Данные при поступлении:
БХ: Общий белок- 61,3, мочевина -4,4, глюкоза-5,1, общий билир-12,4, пр-0, амилаза -176,4.
ОАК: гемог-115, эрит-4,17, цп-0,82, лейк-4,4, п/я-8, с/я-59, лимф-29, м-6, СОЭ-21.
ОАМ: кол-30,0, цв: с/жел, пр-неполн, ph-кисл, уд.вес 1027, белок -abs, лейк-2-4.
Диастаза мочи - 1618
Коагуолограмма: ПТИ-71%, АКТ-10, фибрин «А»-3,10, МНО-1,3.
Кал на я-г: не найдены.
ЭКГ: Гипертрофия левого предсердия.
УЗИ брюшной полости: Диффузное уплотнение печени. Признаки хр. холецистита. Застой желчи. Обострение хр. панкреатита
ФГДС: Полип с/3 желудка. Поверхностный гастрит.
Группа крови: А(II) вторая. Резус-положителен
Кровь на RW: отрицательно
На основании выше указанных жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, данных клинико-лабораторных исследований, выставлен клинический диагноз:
Острый панкреатит. Полип с/3 желудка. Поверхностный гастрит.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «13 » 02 2017 год время 09 час. 00 мин.
Состояние больной отн. удовлетворительное. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 76 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «14 » 02 2017 год время 09 час. 30 мин.
Состояние больной отн. удовлетворительное. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 74 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «15 » 02 2017 год время 10 час. 15 мин.
Состояние больной отн. удовлетворительное. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 82 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «16 » 02 2017 год время 09 час. 00 мин.
Совм. осмотр сзав х/о: Рыскуловым Ж.О.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 78 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. В динамике боли в животе купированы, диспепсические явления прекратились. Больная выписана. Дальнейшее наблюдение хирурга, гастроэнтеролога по месту жительства.
Зав х/о: Рыскулов Ж.О.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «07 » 12 2016 год 09.00 Совместный осмотр с зав х/о: Рыскуловым Ж.О
Состояние больной средней тяжести.
Жалобы:на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 84 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме.
Б/х: общий белок -70, мочевина-6,4, глюкоза-4,5, билирубин общ-88,9, пр-29,6 амилаза-40,7
Лечение получает.
Зав х/о: Рыскулов Ж.О
Врач: Крылдаков А.А
Дата «08 » 12 2016 год 09.15 Совместный осмотр с зав х/о: Рыскуловым Ж.О
Состояние больной средней тяжести.
Жалобы:на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 82 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме.
Б/х: СРБ- ++++, АлТ-1,46, АсТ-1,56, билирубин общ-117,0, пр-39,0.
Лечение получает.
Зав х/о: Рыскулов Ж.О
Врач: Крылдаков А.А
Дата «09 » 12 2016 год 09.30 Общий обход с зав х/о: Рыскуловым Ж.О
Состояние больной средней тяжести.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 78 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и диурез в норме.
Лечение получает.
Зав х/о: Рыскулов Ж.О
Врач: Крылдаков А.А
06.11.16 – наблюдение дежурного хирурга
07.11.16 Обоснование клинического диагноза.
БольнаяУлекова Х. О 1957 г.р. поступила в х\о 04.11.16г с жалобами на боли в эпигастрии, в правом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость
Anamnesis morbi: Со слов больная болеет в течение суток, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появились боли в эпигастрии, в правом подреберье, затем рвота, сухость во рту. При ухудшении состояния обратилась в приемной покой, ЖОБ, после осмотра хирурга госпитализирована в отд хирургии, в экстренном порядке.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные средства имеет (церукал, реополюгликин, контрикал). В анамнезе в 1990 г. произведена операция аппендэктомия. В 1992 г. операция по поводу резекции желудка. В 1993 г. операция холецистэктомия. В 2010 г. в результате ДТП получила ЧМТ. СГМ. В 2013 г трепанация черепа.
Status praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 85 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Языксухой, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейробсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.
Данные лабораторного исследование при поступлении:
БХ: Общий белок- 70,0, мочевина -5,4, глюкоза-5,0, общий билир-17,4, пр-0.амилаза-150
ОАК: гемог-126, эрит-4,51, цп-0,83, лейк-6,8, п/я-3, с/я-69, лимф-25, м-3, СОЭ-14.
ОАМ: кол-50,0, цв: ж пр-неполнph-кисл, уд.вес 1018, белок -0,033, лейк- 3-4-5.
Коагуолограмма: ПТИ-93,7%, АКТ-10, фибрин «А»-3,55, МНО-1,06.
Кал на я-г: не найдены.
УЗИ брюшной полости: Признаки хр.панкреатита. уплотнение тк. поджелудочной железы.
ФГДС: Субатрофический гастрит.
ЭКГ: Синусовая тахикардия. Гипертрофия обоих предсердий.
На основании выше указанных жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, данных клинико-лабораторных исследований, выставлен клинический диагноз:
Острый панкреатит.Субатрофический гастрит.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «07 » 11 2016 год время 10 час. 00 мин.
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Область сердца (не) изменена, «сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 78 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «08 » 11 2016 год время 10 час. 30 мин.
Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Область сердца (не) изменена, «сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 72 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «09 » 11 2016 год время 09 час. 00 мин.
Состояние больной отн. удовлетворительное. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Область сердца (не) изменена, «сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 140/80 мм.рт.ст. PS 76 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «10 » 11 2016 год время 09 час. 30 мин.
Состояние больной отн. удовлетворительное. Сознание ясное.
Жалобы: на умеренные боли в эпигастрии, слабость. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Область сердца (не) изменена, «сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 74 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык суховат, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение получает.
Врач: Крылдаков А.А
Дата «11 » 11 2016 год время 09 час. 00 мин.
Совм. осмотр сзав х/о: Рыскуловым Ж.О.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Оба лёгких участвует в акте дыхания, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Область сердца (не) изменена, «сердечный горб», пульсация видимая глазом не отмечается. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы двойные тоны сердца не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий. При пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. В динамике боли в животе купированы, диспепсические явления прекратились. Больная выписана. Дальнейшее наблюдение хирурга по месту жительства.
Зав х/о: Рыскулов Ж.О.
Врач: Крылдаков А.А
| Республики Казахстан Министерство здравоохранения Денсаулық сақтау министерлігі Қазақстан Республикасы | Код организации по ОКПО
ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды _________
Код формы по ОКУД
Нысанның БҚСЖ бойынша коды ________
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министерлігі 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е медициналық құжаттама Медицинская документация форма № 027/у Утверждена приказом министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
| ЖАМБЫЛСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА Отделение: ХИРУРГИЯ. |
Выписной эпикриз 1963
Ф.И.О. Досманбетова Р.Б
Дата рождения: 05.12.1963 г.р
Дата поступления: 13.03.2017.г 17.00ч.
Дата выписки: 18.03. 2017г 12.00.
Клинический диагноз: Острый панкреатит. Эрозивный гастрит.
Жалобы при поступлении:на боли в эпигастрии, в правом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость
Anamnesis morbi: Со слов больной, болеет в течение 12 ч, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появились боли в эпигастрии, в правом подреберье, затем рвота, сухость во рту. При ухудшении состояния обратилась в приемной покой, ЖОБ, после осмотра хирурга госпитализирована в отд хирургии, в экстренном порядке.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные средства не отмечает.
Status praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 82 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейробсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.
Данные при поступлении:
БХ: Общий белок- 60,7, мочевина -7,2, креатинин-79,2, глюкоза-5,6, общий билир-14,7, пр-0, амилаза -166,5.
ОАК: гемог-127, эрит-4,27, цп-0,89, лейк-11,8, п/я-26, с/я-54, лимф-14, м-6, СОЭ-10.
ОАМ: кол-50, цв: жел, пр-неполн, ph-кисл, уд.вес 1020, белок -0,066%, лейк-1-2-3.
Диастаза мочи -313,3
Коагуолограмма: ПТИ-88%, АКТ-11, фибрин «А»-4,44, МНО-1,1.
Кал на я-г: не найдены.
ЭКГ: Диффузные изменение миокарда.
УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузное изменение печени. Признаки хр. холецистита. Застой желчи. Обострение хр. Панкреатита. Пневматоз кишечника.
ФГДС: Эрозивный гастрит.
Группа крови: О(I) первая. Резус-положителен
Кровь на RW: отрицательно
Данные лабораторного исследования при выписке:
ОАК: Эр-4,43, гемоглобин-130, цв пок-0,88, лейк-7,4, п\я-9, с\я-59, лимф-23, м-8, СОЭ-13
ОАМ: Кол-во-100,0, реакция-кислая, ОП-1017, белок-0,033, лейк-3-6
БХ: Общий белок-68, мочевина -6,8, глюкоза-5,5, общий билир-20,0, пр-2,0, амилаза-61,5.
В отделении получала: ксон 1.0х2р в/м, глюкоза 5% 400,0 в/в, Алмагель 1ч/лх3р, омегаст 1 капс х2р, физ р-р 0,9%-500,0+гордокс 100 тыс в/в, т 2,0 в/м, назогастральный зонд, холод на живот.
После проведённой терапии, боли в животе купированы, диспепсические явления прекратились.
На момент выписки: состояние больной удовлетворительное.
Исход лечение: улучшение.
Рекомендовано: 1) ограничение физической нагрузки в течении 3 месяцев.
2) соблюдение диеты с ограничением жирной, жареной и острой пищи
3) наблюдение хирурга по месту жительства.
Зав. отд: Рыскулов Ж.О
Леч.врач: Крылдаков А.А.
07.12.16г Обоснование клинического диагноза.
Больная Кожагельдиева Р 1947 г.р поступила в х/о 05.12.16г.
Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в правом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость
Anamnesis morbi: Со слов больной, болеет в течение суток, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появились боли в эпигастрии, в правом подреберье, затем рвота, сухость во рту. При ухудшении состояния обратилась в приемной покой, ЖОБ, после осмотра хирурга госпитализирована в отд хирургии, в экстренном порядке.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные средства не отмечает. В анамнезе в июне 2015г перенесла операцию холецистэктомию. Холедохоеюноаностомоз. В августе этого года с 14.03.16 по 22.03.16г находилась на стационарном лечении в ЖОБ отделении хирургии с диагнозом ПХЭС. Острый холангит. Механическая желтуха.
Status praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 85 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейробсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.
Данные при поступлении:
БХ: Общий белок- 70, мочевина -6,4, глюкоза-4,5, АлТ-1,46, АсТ-1,53, общий билир-117,0, пр-39,0, тимоловая проба -8,6, амилаза-40,7
ОАК: гемог-115, эрит-4,05, цп-0,85, лейк-8,1, п/я-7, с/я-67, лимф-17, м-4, СОЭ-40.
ОАМ: кол-50,0, цв: ж, пр-полн, ph-нейтр, уд.вес 1018, белок -0,033, лейк- 1-0-2.
Коагуолограмма: ПТИ-75%, АКТ-15, фибрин «А»-6,22, МНО-1,3.
Кал на я-г: не найдены.
ЭКГ: Диффузные изменение в миокарде.
УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузные изменение печени. Эхоплотное образование (стенд в холедохе). ПХЭ. Хр. панкреатит.
ФГДС: Эрозивный очаговый гастрит.
На основании выше указанных жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, данных клинико-лабораторных исследований, выставлен клинический диагноз:
Острый панкреатит. Эрозивный очаговый гастрит.
Зав х/о: Рыскулов Ж.О.
Врач: Крылдаков А.А
09.12.16г. Консилиум
В составе:
Зам гл. врача по Хирургии: Тынысова Ж.А
Зав х/о: Рыскулова Ж.О.
Вр. Хирурга: Сейткасимова Е.К
Вр. Хирурга: Есимова Е.У.
Вр. Хирурга: Жаксылыкова С.Ж.
Вр. Хирурга: Крылдакова А.А.
Больная Кожагельдиева Р 1947 г.р поступила в х/о 05.12.16г.
Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в правом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость
Anamnesis morbi: Со слов больной, болеет в течение суток, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появились боли в эпигастрии, в правом подреберье, затем рвота, сухость во рту. При ухудшении состояния обратилась в приемной покой, ЖОБ, после осмотра хирурга госпитализирована в отд хирургии, в экстренном порядке.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные средства не отмечает. В анамнезе в июне 2015г перенесла операцию холецистэктомию. Холедохоеюноаностомоз. В августе 2015 г оперирована по поводу абсцесса печени в ЖОБ. С 14.03.16 по 22.03.16г находилась на стационарном лечении в ЖОБ отделении хирургии с диагнозом ПХЭС. Острый холангит. Механическая желтуха.
Status praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 85 уд.в мин. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Мейробсона, Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.
Данные при поступлении:
БХ: Общий белок- 70, мочевина -6,4, глюкоза-4,5, АлТ-1,46, АсТ-1,53, общий билир-117,0, пр-39,0, тимоловая проба -8,6, амилаза-40,7
ОАК: гемог-115, эрит-4,05, цп-0,85, лейк-8,1, п/я-7, с/я-67, лимф-17, м-4, СОЭ-40.
ОАМ: кол-50,0, цв: ж, пр-полн, ph-нейтр, уд.вес 1018, белок -0,033, лейк- 1-0-2.
Коагуолограмма: ПТИ-75%, АКТ-15, фибрин «А»-6,22, МНО-1,3.
Кал на я-г: не найдены.
ЭКГ: Диффузные изменение в миокарде.
УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузные изменение печени. Эхоплотное образование (стенд в холедохе). ПХЭ. Хр. панкреатит.
ФГДС: Эрозивный очаговый гастрит.
Решением консилиума: С целью идентификации процессов билиопанкреато дуоденальной зоне и дифференциальной диагностики механической желтухи необходимо проведение МРТ брюшной полости в холангиографическом режиме.
В составе:
Зам гл. врача по Хирургии: Тынысова Ж.А
Зав х/о: Рыскулова Ж.О.
Вр. Хирурга: Сейткасимова Е.К
Вр. Хирурга: Есимова Е.У.
Вр. Хирурга: Жаксылыкова С.Ж.
Вр. Хирурга: Крылдакова А.А.