Одесский Национальный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой: Гешелин С. А.
Преподаватель: к.мед.н., доцент Савов В.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Захарченко Ольга Евгеньевна
Клинический диагноз: основное заболевание – Гигантская невправимая паховая грыжа.
осложнения- отсутствуют.
сопутствующие заболевания - ИБС, диффузный кардиосклероз, ожирение II ст.
Куратор - студент 3 курса, 8ин. Группы межд. факультета
Время курации с 27.03.12 по 10.04.12
Одесса 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Захарченко Ольга Евгеньевна
Возраст – 65 лет (23.03.47г.)
Национальность- белорусска.
Семейное положение- вдова.
Образование- среднее.
Место работы - пенсионерка.
Адрес - г.Одесса, ул. Ак. Филатова 7, кв.74
Дата поступления в клинику - 14.03.12г., 8.45
Доставлена - пришла самостоятельно
Предварительный диагноз – Гигантская паховая грыжа.
Клинический диагноз
A) основное заболевание - Гигантская невправимая паховая грыжа.
Б) осложнения- отсутствуют.
B) сопутствующие заболевания- ИБС, диффузный кардиосклероз, ожирение II ст.
Операция – Грыжесечение с аплопластикой.
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Отмечает наличие данного образования в течение последних 15 лет, которое сначало было небольших размеров, появлялось после физической нагрузки или при натуживании, легко вправлялось в брюшную полость. Образование стало увеличиваться в размерах, со временем пробретя гигантские размеры и причиняя дискомфорт при ходьбе. Больная обратилась в 1-е хирургическое отделение 9 ГКБ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, сахарный диабет, травмы отрицает.
В странах эпидемических по малярии, холере, лептоспирозу, полиомэлиту не пребывала.
Страдает: ИБС, диф. кардиоклерозом.
Аллергию на лекарственные средства, пищевые продукты, химические вещества отрицает.
Страховой анамнез: со слов больной, не работает;
STATUS PRAESENS OBIECTIVUS
Общее состояние - средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует хорошо. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика адекватны обстановке, положение тела активное. Температура 36,8°С, PS - 72. Телосложение гиперстеническое. Ожирение II ст.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальная, язык влажный, обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно в области передней брюшной стенки, отеков нет.
На коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет. Волосяной покров развит соответственно полу и возрасту. Кожа умеренной влажности, тургор сохранён.
Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы доступные для пальпации не увеличены, безболезненны.
Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет. При пальпации мышцы безболезненны.
Костная система: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.
Позвоночник: сколиоз, патологический кифоз и лордоз не обнаружены. Боли отсутствуют.
Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье нормальные, не расширены, не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, дыхание через нос не затруднено; одышка и удушье не наблюдаются.
Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы.
При аускультации - дыхание везикулярное, одинаковое на симметричных участках, в нижних отделах с жестким оттенком.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, набухание яремных вен не наблюдаются.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней величины 72 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, дефицита пульса нет. АД 130/80, одинаковое на обеих руках.
При перкуссии границы сердечной тупости в пределах нормы.
При аускультции в положении стоя, лёжа на левом боку - 1 тон обычной громкости, 2 тон без акцентов, 3 и 4 тоны не выслушиваются. Шумов трения перикарда нет, сердечных шумов нет.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит снижен, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Стул бывает ежедневно. Кал оформленный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.
Осмотр.
Полость рта: цвет слизистых бледно- розовый, без высыпаний. Язык сухой, обложен белым налётом у корня. Зубы: санированы, десны розовые, без припухлости и кровоточивости.
Исследование живота: живот правильной формы, не вздут, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширенные подкожные вены не наблюдаются.
Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, зон гиперестезии при пальпации не обнаруживается. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии нет, в правой паховой области имеется гигантское опухолевидное образование.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной ~ 3 см. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михелъсона, Образцова, Ровзинга - положительны. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером ~ 3 см. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом) ~ 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, подвижного, не урчащего, умеренно плотного цилиндра диаметром ~ 2 см. Тонкая кишка при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шума плеска нет. При аускультации кишечника шум перистальтики не прослушивается, шума трения брюшины нет.
Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9-8 - 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Ортнера - отрицательные. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.
Перкуссия.
Звук при перкуссии тимпанический.
Свободная жидкость в полости живота отсутствует.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии -11 см;
по передней срединной линии -10 см;
по левой реберной дуге - 9см.
Аускультации.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.