Анатомические ориентиры верхней конечности
Длинной осью руки является линия, проведенная через середину головки плечевой кости (caput humeri), головку лучевой кости (capitulum radii) и III палец кисти(os digitorum III).
При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху).
У некоторых здоровых людей может выявляться отклонение предплечья кнаружи, образуя деформацию cubitus valgus. Чаще такая деформация характерна для женщин и считается нормой, если не превышает 12 градусов[2].
Анатомические ориентиры нижней конечности
Ось нижней конечности, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior), середину или внутренний край коленной чашечки (patella) и первый межпальцевой промежуток стопы.
В норме возможны небольшие искривления оси нижних конечностей. Так, для мужчин характерна варусная деформация(под углом открытым кнутри) до 5 градусов, а для женщин - вальгусная(под углом открытым кнаружи) до 5 градусов[2].
6. Определение длины окружности конечностей
Измерение окружности конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек: нижний полюс надколенника или бугристость большеберцовой кости — для голени, верхний полюс надколенника — для бедра (рис. 1).
Измерение окружности конечностей проводится в зонах наибольшей толщины мышцы: в средней трети плеча, в верхней трети предплечья, бедра, голени. Если имеется отек, опухоль, тромбофлебит, то измерение проводится на уровне наиболее выраженного утолщения.
7. Определение амплитуды движений и объема движений в плечевом, лучезапястном, тазобедренном, коленных суставах
Амплитуда движений в суставах измеряется угломером. Угломер состоит из двух браншей, полудуги с различными делениями - градусами от 0 до 180 градусов. Бранши соединены между собой шарниром. Имеются также угломеры с 4 браншами ромбовидной формы. Для измерения угла движения в суставах одна бранша угломера устанавливается по оси проксимального сегмента, вторая - вдоль дистального сегмента и при этом ось шарнира угломера должна совпасть с осью сустава. Отсчет углов проводится от нейтрального положения конечности. Нейтральным или исходным положением считается такое положение, когда туловище и конечности находятся в свободном вертикальном положении. Вначале определяется объем активных, а затем пассивных движений в суставе. Величину отведения в плечевом суставе измеряют, установив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, бранша прикладывается по длине тела и по оси конечности. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе угломер устанавливают в сагиттальной плоскости.
При измерении объема движений в локтевом суставе, шарнир угломера устанавливают у суставной щели, а браншу на оси плеча и предплечья. В лучезапястном суставе для измерения сгибательно-разгибательных движений шарнир угломера устанавливают у шиловидного отростка лучевой кости, а бранши - по оси предплечья и вдоль II пястной кости. Измерение приведения и отведения в лучезапястном суставе осуществляют, установив шарнир угломера у суставной щели по ладонной поверхности, бранши прикладывают по оси предплечья и III пальца кисти. В тазобедренном суставе возможны движения в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание), во фронтальной (отведение и приведение) и в горизонтальной (наружная и внутренняя ротация). Для измерения сгибания и разгибания шарнир угломера прикладывают на большой вертел, одна бранша идет по боковой поверхности туловища, другая - по оси бедра. При измерении приведения и отведения шарнир угломера располагают на середине паховой складки, одну браншу устанавливают по линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, вторая - по передней поверхности бедра.
В коленном суставе для измерения сгибания и разгибания шарнир угломера устанавливают на уровне суставной щели по боковой поверхности, одна бранша идет вдоль голени, вторая - по оси бедра. В голеностопном суставе возможны движения только в сагиттальной плоскости - тыльное и подошвенное сгибание. При измерении амплитуды движений в голеностопном суставе шарнир угломера устанавливают у внутренней лодыжки, одну браншу прикладывают по оси голени, вторую по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы. Существуют также угломеры различной конструкции, при помощи которых определяются вращательные движения конечностей, а также движения в более мелких суставах.
8. Диагностический план и методика объективного исследования органов грудной клетки при пневмотораксе, гемотораксе, гемопневмотораксе
9. Исследование живота: осмотр, поверхностная и глубокая ориентировочная пальпация, перкуссия, аускультация
10. Определение наличия свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости
Для определения свободного газа пользуются, как известно, перкуссией и рентгеноскопией или рентгенографией. Перкуссия производится в горизонтальном положении больного, и определение над печенью тимпанита говорит о наличии в брюшной полости свободного газа. Следует помнить, что тимпанит может быть и в случаях, когда печень прикрывается раздутыми петлями тонких кишок.
Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.
11. Определение симптомов раздражения брюшины
Собственно симптомы раздражения брюшины:
· болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
· повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);
· напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
· болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
· симптом Аарона (Aaron) — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;
· симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
· симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;
· симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;
· симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;
· симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;
· симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;
· симптом Видмера (Widmer) — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;
· симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
· симптом Габая — в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;
· симптом Долинова — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
· симптом Донелли (Donnelli) — появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;
· триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) — боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;
· симптом Затлера (Sattler) — боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;
· симптом Иванова — расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;
· симптом Икрамова — усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;
· симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
· симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);
· симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;
· симптом Крымова — появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;
· симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
· симптом Ларока (Larock) — подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;
· симптом Леннандера (Lennander) — разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;
· симптом Мерфи (Murphy) — из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;
· симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
· симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;
· симптом Пайра (Payr) — гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;
· симптом Пшевальского (Przewalsky) — больному трудно поднять правую ногу;
· симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
· симптом Ризвана — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;
· симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
· симптом Самнера (Samner) — повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;
· симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
· симптом Сорези (Soresi) — боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;
· симптом Хорна (Horn) — болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;
· симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;
· симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
· симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);
· симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;
· симптом Щёткина — Блюмберга (!) — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
· симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти.
12. Определение высоты стояния дня мочевого пузыря
Мочевой пузырь расположен в малом тазу,поэтому доступен для исследования только при значительном скоплении в нем мочи.При этом в надлобковой области,если пациент лежит,можно увидеть выбухание передней брюшной стенки
Перкуссия мочевого пузыря
Методика:
-больной лежит на спине;
-палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка по срединной линии;
-перкутируют тихой перкуссией по направлению к лонному сочленению.
Переход тимпанического звука в тупой свидетельствует о верхней границе мочевого пузыря.При перемене положения тела больного граница тупости над мочевым пузырем не меняется (в отличие от асцита)
Пальпации мочевого пузыря
Методика пальпации аналогична методике пальпации толстой кишки:
-правая ладонь врача располагается продольно в надлобковой области над местом притупления перкуторного звука и,если определяется,выбухания передней брюшной стенки;
-кожная складка образуется перед пальцами;
-на выдохе пальцы погружаются в брюшную полость и скользят,ощупывая мочевой пузырь.
Растянутый,переполненный мочой мочевой пузырь пальпируется в виде округлого тела,дающего флюктуацию,умеренно болезненный.После опорожнения перестает пальпироваться,исчезает перкуторная тупость